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檢驗科醫(yī)師的獨白：每逢D-二聚體升高的患者，內心就會莫名緊張，患者是不是長血栓啦？或者是肺栓塞？

臨床醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)囑：詳細詢問病史，立即檢查下肢血管彩超、胸部增強CT等項目，以除外血栓等疾病。一旦證實醫(yī)師的假設，抗凝和/或溶栓治療就馬上安排。

D-二聚體是什么？

D-二聚體是什么？其合成過程是怎樣的？

D-二聚體是纖維蛋白（俗稱：血凝塊）的降解產物，其在人體的合成途徑如下圖所示[1]。

D-二聚體有何特點？

D-二聚體是臨床常用的檢驗指標，其數值上升常反映人體高凝、纖溶亢進。D-二聚體的特異性低，某些生理和病理過程均會致其數值上升。具體如下：

生理：高齡、妊娠等。

隨著年齡增加，D-二聚體可呈現生理性增高。為降低D-二聚體在高齡人群中的假陽性，美國急診醫(yī)師協會等機構推薦“年齡校正的D-二聚體數值”用于該類人群，即患者年齡＞50歲，D-二聚體的校正公式[2]：年齡（歲）*0.01，單位：mg/L，該公式的數值作為正常參考值上限。

此外，其他人群D-二聚體數值的正常上限推薦為0.5mg/L。

病理：血栓性疾病[深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、靜脈血栓栓塞（VTE）]、血管性疾病[急性主動脈夾層（AAD）]、腫瘤、敗血癥等。

檢測D-二聚體便利、成本低，且數值正常的D-二聚體是排除DVT、PE的重要方法。所以，D-二聚體常用于臨床診療中。

升高的D-二聚體對臨床診治有何意義？

VTE、PE、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、彌散性血管內凝血（DIC）、燒傷、創(chuàng)傷、心腦血管疾病（心肌梗死、主動脈夾層、心房顫動、缺血性腦卒中）、溶血、輸血反應、溶栓治療等均可導致D-二聚體升高[3]。

收治D-二聚體升高的患者時，應想到上述原因。此外，需要辯證看待D-二聚體的臨床意義，合理安排相關醫(yī)學檢查。

導致D-二聚體升高的常見疾病

DIC

DIC的診斷可參考國際血栓與止血協會發(fā)布的評分準則（見表1），該準則評分范圍為0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。

表1 診斷DIC的評分準則[4-5]

D-二聚體＞500mg/L的患者可能存在DIC，且隨著病程進展，D-二聚體將進一步升高[6]。

VTE

升高的D-二聚體數值提示發(fā)生VTE風險增加。研究發(fā)現D-二聚體數值≥正常值上限2倍的人群，其發(fā)生VTE的風險是D-二聚體數值正常的3.5倍[7]。D-二聚體濃度＞3000mg/L應考慮VTE、AAD、腫瘤的可能[8]。

腫瘤

腫瘤的侵襲生長可刺激凝血級聯反應，導致纖維蛋白的生成及后續(xù)被纖溶酶分解，進而血液高凝、D-二聚體數值飆升。D-二聚體＞20mg/L的患者，其確診為腫瘤的比例≥40%[9]。而且腫瘤與VTE關系密切，約1/3的VTE患者合并腫瘤。

PE

對于PE患者，使用肝素等抗凝治療后，D-二聚體數值可下降。若抗凝治療結束后，D-二聚體出現回升，應警惕PE復發(fā)可能；年齡、合并癥、血栓位置等均是PE復發(fā)的危險因素[10]。D-二聚體的數值＜0.5mg/L，可基本排除PE。

AAD

部分AAD患者的臨床表現不典型，有患者以腹痛、惡心、背痛為主訴就醫(yī)。D-二聚體診斷AAD的靈敏度高，AAD發(fā)病24h內可參考D-二聚體的數值作出診斷。一般來說，AAD患者的D-二聚體水平明顯升高。但研究表明，D-二聚體因AAD患者的夾層情況、假腔狀態(tài)的差異，其數值天壤懸隔[11]。

D-二聚體的局限性

盡管D-二聚體對診斷VTE、PE、AAD等疾病具有參考價值，但其特異性低，可受到多個因素的干擾。高齡、妊娠、肝病、腎病、近期有手術史等均可導致D-二聚體濃度升高[12]，辨別D-二聚體升高的原因充滿挑戰(zhàn)。

與此同時，D-二聚體在臨床的診斷價值受到質疑。如何科學、合理看待D-二聚體這個檢驗指標？筆者認為詢問病史、臨床查體特別重要，并建議篩查血管彩超、增強CT、心臟彩超、盆腔磁共振靜脈造影等醫(yī)學項目，以除外相關疾病。

【參考文獻】

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[12]“D-二聚體檢測”急診臨床應用專家共識[J].中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(08):827-836.

來源：醫(yī)學界呼吸頻道