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導(dǎo)語

目前，靜脈血栓栓塞癥（VTE）的主要治療方案是抗凝治療，對于部分病情嚴(yán)重危及生命的患者，可以溶栓或手術(shù)取栓。實(shí)際上，大多 VTE 患者經(jīng)過治療后都可以取得較好的效果。但是如果發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)，血栓將會快速進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作的下肢血栓脫落會導(dǎo)致大面積的肺栓塞或者肺主干栓塞，嚴(yán)重可能會導(dǎo)致患者死亡。

那么，在臨床中我們該如何對 VTE 高危患者進(jìn)行預(yù)防，對確診 VTE 患者開展規(guī)范化治療呢？接下來，讓我們從下面一例真實(shí)的臨床病例場景出發(fā)，一起探討 VTE 患者預(yù)防與治療的那些事兒。

病例信息

患者王某，男，76 歲，因「右側(cè)髖關(guān)節(jié)近側(cè)持續(xù)疼痛」就診?；颊呒韧晒穷^壞死。本次入院后行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后臥床恢復(fù)可。出院時(shí)突發(fā)意識喪失，急診肺血管 CT 確診肺血栓栓塞癥（PTE），下肢靜脈超聲提示右側(cè)下肢深靜脈血栓（DVT）形成。面對這位患者，您會給出怎樣的治療方案？回答這個(gè)問題，讓我們從下述 3 個(gè)方面進(jìn)行考量。

1、VTE 的危險(xiǎn)因素是什么？

VTE 包括 PTE 和 DVT 兩種疾病，兩者具有相同的危險(xiǎn)因素，是 VTE 在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。

VTE 在臨床上并不罕見。近年來我國 VTE 診斷例數(shù)明顯增加，以 PTE 為例，國內(nèi) 60 家大型醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)顯示，住院患者 PTE 的比例從 1997 年的 0.26‰ 上升到 2008 年的 1.45‰[1]。

VTE 屬于靜脈回流障礙性疾病，血栓大多形成于制動狀態(tài)，尤其是骨科大手術(shù)后。靜脈血栓形成主要包括血液淤滯、血管內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)等三方面因素，合稱 Virchow 三聯(lián)征（圖 1）。

圖 1 VTE 的危險(xiǎn)因素：Virchow 三聯(lián)征

2、PTE 如何治療？

對于 PTE 患者，急性期抗凝治療是基礎(chǔ)的治療手段，可以有效地預(yù)防血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體自身溶解已形成的血栓。目前，臨床上常用的胃腸外抗凝藥物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉，以及阿加曲班、比伐蘆定等。

一旦確診急性 PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療。初始抗凝推薦選用 LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班。如果選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物的 24 小時(shí)內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié) INR 目標(biāo)值為 2.0～3.0。如果選用利伐沙班和阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量。如果選用達(dá)比加群或艾多沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥至少 5 天。

在 PTE 患者中，MATISSE-PE 研究結(jié)果顯示，磺達(dá)肝癸鈉較對照組癥狀性 VTE 再發(fā)的概率下降 25%，而且不增加嚴(yán)重出血和死亡率[2]。磺達(dá)肝癸鈉應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量給藥，每天一次，皮下注射，無需監(jiān)測。對于體質(zhì)量100 kg 的患者，可以給予 10 mg，每天一次，皮下注射（表 1）。

表 1 2018 年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南

對磺達(dá)肝癸鈉和 LMWH 在 PTE 患者中的用法用量推薦[3]

3、DVT 如何治療

對于 DVT 患者，盡早啟動抗凝治療也具有同等地位?？鼓扑]選用 LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班或華法林等藥物。此外，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生 PE 者，建議置入下腔靜脈濾器。

磺達(dá)肝癸鈉在 DVT 的預(yù)防和治療方面均有重要地位。預(yù)防 DVT 方面，以 PENTATHLON 研究、Ephesus 研究為代表的一系列臨床試驗(yàn)共計(jì)納入了數(shù)萬名的患者，結(jié)果表明磺達(dá)肝癸鈉減少了 57.4% 的近端 DVT，明確了其預(yù)防骨科大手術(shù) VTE 的作用。治療 DVT 方面，MATISSE-DVT 隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果顯示，對于確診的癥狀性 DVT 患者，以磺達(dá)肝癸鈉和依諾肝素作為起始治療，癥狀性VTE復(fù)發(fā)的比例分別為 3.9% 和 4.1%，嚴(yán)重出血的比例分別為 1.1% 和 1.2%，療效不劣于依諾肝素[4]。

此外，2016 年 ACCP 抗栓治療指南中對磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防外科手術(shù) VTE 的適應(yīng)癥指出：多數(shù)情況下磺達(dá)肝癸鈉與 LMWH 或低劑量 UFH 地位相當(dāng)。如對于髖、膝關(guān)節(jié)部位大手術(shù)后 VTE 的預(yù)防，指南建議可常規(guī)使用磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝（均為 1A 類推薦）[5]。

小結(jié)

對于 PTE 和 DVT 患者，推薦盡早啟動抗凝治療?；氐轿恼麻_頭的病例，考慮到患者術(shù)后臥床病史為血栓形成高危人群，而急診肺血管 CT 確診 PTE，下肢靜脈超聲提示右側(cè)下肢 DVT 形成，故患者 VTE 診斷明確。通過磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療，癥狀明顯緩解，血栓部分消退，出院后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。3 個(gè)月后復(fù)查肺血管 CT 和下肢靜脈超聲均未見血栓。治療效果良好。

內(nèi)容策劃：馬騰

內(nèi)容審核：黃宇翔

題圖來源：站酷海洛

參考文獻(xiàn)

[1]. 徐曉峰, 楊媛華, 翟振國, 等. 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中深靜脈血栓的發(fā)病情況及危險(xiǎn)因素分析. 中華流行病學(xué)雜志 2008;29:1034-7.

[2]. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695-702.

[3]. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會, 全國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組. 肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2018;98:1060-87.

[4]. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004;140:867-73.

[5]. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST 2016; 149(2):315-352

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