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在 2022 第十七屆北京協(xié)和呼吸病學(xué)峰會(huì)上，來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的彭敏教授圍繞 CHEST 2021 VTE 抗栓治療指南為我們做了精彩的專題報(bào)告。

2021 年底，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥（VTE）的抗栓治療：CHEST 指南第二次更新。該指南于 2012 年發(fā)表第九版（簡(jiǎn)稱 AT9），于 2016 年進(jìn)行第一次更新（曾經(jīng)簡(jiǎn)稱 AT10），此次對(duì) AT9 進(jìn)行了第二次更新。CHEST 指南的特點(diǎn)在于：是 VTE 指南，既包含肺栓塞又包含 DVT（深靜脈血栓）集中討論治療問(wèn)題，不包括診斷。相比較而言，2019 年 ESC/ERS 指南討論的是急性肺栓塞，并且包括了診斷和治療。本次指南更新，針對(duì) 17 個(gè) PICO 臨床 問(wèn)題產(chǎn)生 29 條指南聲明，總結(jié)如下圖。

注：√ 新增 √ 修改 * 2012 年AT9 曾討論，但 2016 年 AT9 第一次更新沒(méi)有討論

初始治療

急性孤立性下肢遠(yuǎn)端 DVT

1.急性孤立性下肢遠(yuǎn)端 DVT 患者:

i. 無(wú)嚴(yán)重癥狀或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，建議連續(xù) 2 周深靜脈影像檢查、優(yōu)于抗凝 (弱推薦 /中等證據(jù))

ii.有嚴(yán)重癥狀或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝治療、優(yōu)于連續(xù)監(jiān)測(cè) (弱推薦 / 低等證據(jù))

2.采用連續(xù)影像監(jiān)測(cè)的急性孤立性下肢遠(yuǎn)端 DVT 患者：

i. 如果血栓無(wú)進(jìn)展，則不進(jìn)行抗凝治療 (強(qiáng)推薦 / 中等證據(jù))

ii. 如果血栓進(jìn)展、仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，則建議抗凝治療 (弱推薦 / 極低證據(jù))

iii. 如果血栓延伸至近端靜脈，推薦抗凝治療 (強(qiáng)推薦 / 中等證據(jù))

? 連續(xù)影像檢查指血管超聲，每周一次或癥狀惡化時(shí)復(fù)查，持續(xù) 2 周。是否抗凝應(yīng)綜合考慮血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者喜好。

亞段肺栓塞

3.亞段肺栓塞 (無(wú)更近端肺動(dòng)脈受累) 并且無(wú)下肢近端 DVT

i. VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，建議臨床監(jiān)測(cè)，優(yōu)于抗凝治療 (弱推薦 / 低級(jí)別證據(jù))

ii. VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，建議抗凝治療，優(yōu)于臨床監(jiān)測(cè) (弱推薦 / 低級(jí)別證據(jù))

? 亞段肺栓塞患者應(yīng)首先完善下肢深靜脈超聲。如果存在下肢近端 DVT，應(yīng)抗凝治療。若下肢超聲陰性，考慮孤立亞段 PE（isolated subsegmental pulmonary embolism ，ISSPE）。

ISSPE 是否抗凝，需根據(jù)以下三方面內(nèi)容進(jìn)行決策：影像特征：CTPA 遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈顯影良好，充盈缺損為多發(fā)、累及更近端的亞段血管、出現(xiàn)在多個(gè)層面及多投射位，充盈缺損被造影包繞非附壁血栓，以上特征提示血栓為真陽(yáng)性，傾向于抗凝。臨床特征：患者有癥狀，臨床肺栓塞高度可能，d-dimer 升高無(wú)法用其他原因解釋， 患 COVID-19。傾向于抗凝。是否有 VTE 復(fù)發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn): 住院或由于其他原因活動(dòng)減少，活動(dòng)性腫瘤， VTE 無(wú)可逆誘因，妊娠狀態(tài)，有以上因素傾向抗凝或者積極監(jiān)測(cè)。

無(wú)癥狀肺栓塞

4.偶然發(fā)現(xiàn)、無(wú)癥狀肺栓塞，建議抗凝起始治療和療程與有癥狀 PE 患者相同(弱推薦 / 中等證據(jù))

? 本次建議與 2012 年 AT9 保持一致。2016 年 AT9 第一次更新未討論此問(wèn)題。2019 ESC/ERS 急性肺栓塞診治指南建議「腫瘤患者偶然發(fā)現(xiàn) PE，如果：累及段或多更近端分支，累及多個(gè)亞段血管，或單個(gè)亞段受累伴有 DVT，則偶發(fā)性 PE 處理方式與有癥狀 PE 相同」。兩者均建議偶發(fā)性肺栓塞處理與有癥狀肺栓塞相同。但 2019 ESC/ERS 指南將患者限定為腫瘤患者，并增加了多個(gè)前提條件。

腦靜脈 / 靜脈竇血栓形成

5.對(duì)于腦靜脈 / 靜脈竇血栓形成患者，建議抗凝治療、至少 3 個(gè)月，優(yōu)于不抗凝 (強(qiáng)推薦 / 低等證據(jù))（新增）

本條內(nèi)容在 AT9 和 AT9 的 2016 年第一次更新中均未討論，為本次更新版本中新增內(nèi)容。

急性下肢 DVT 溶栓/介入

6.急性下肢 DVT，建議僅用抗凝治療，而非介入治療 (溶栓、機(jī)械或藥物機(jī)械) (弱推薦 / 中等證據(jù))

? 與 2016 年 AT9 第一次更新相同。ATTRACT 試驗(yàn)報(bào)道，與僅接受抗凝治療相比，導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）的長(zhǎng)期獲益極小，而導(dǎo)致總體大出血風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍以上。2016 年后，更多研究證據(jù)驗(yàn)證了 AT9 第一次更新中的建議，本次更新延續(xù)之前觀點(diǎn)。

急性肺栓塞的溶栓治療

7.急性 PE 伴低血壓 (收縮壓

8.不伴低血壓的大多數(shù)急性 PE 患者，不建議全身溶栓治療 (強(qiáng)推薦，低級(jí)別證據(jù))

9.某些急性 PE 患者，開(kāi)始抗凝治療后病情惡化，尚未發(fā)生低血壓、且出血風(fēng)險(xiǎn)可接受，建議進(jìn)行全身溶栓治療、優(yōu)于不溶栓 (弱推薦，低級(jí)別證據(jù))

10.溶栓治療的急性 PE 患者，建議經(jīng)外周靜脈進(jìn)行全身溶栓治療、優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓 (CDT)(弱推薦，低級(jí)別證據(jù))

? 急性 PE 的溶栓治療指征無(wú)變化，與 2016 年 AT9 第一次更新相同。其中溶栓指外周靜脈溶栓，而非導(dǎo)管直接溶栓。

2019 ESC/ERS 急性肺栓塞診治指南中，溶栓指征更為詳細(xì)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) / 高危 PE（心臟驟停、梗阻性休克、持續(xù)低血壓）。指南提出補(bǔ)救溶栓指征：血流動(dòng)力學(xué)惡化的 PE 患者。

本次指南也提出,抗凝治療后、如果有以下病情惡化的證據(jù)，提示也應(yīng)該考慮溶栓：心率進(jìn)行性增加，收縮壓 (仍 > 90 mmHg)，頸靜脈壓升高，氣體交換惡化 ，休克表現(xiàn) (如皮膚濕冷, 尿量減少, 意識(shí)障礙），進(jìn)行性右心功能不全 (UCG)， 心臟生物標(biāo)志物增加。

急性肺栓塞的導(dǎo)管介入血栓清除治療

11.伴低血壓的急性 PE 患者，有以下情況:

i. 出血風(fēng)險(xiǎn)高

ii. 全身溶栓失敗

休克可能在全身溶栓起效前 (如數(shù)小時(shí)內(nèi)) 導(dǎo)致死亡，如果有合適的專家和資源，建議導(dǎo)管介入血栓清除治療 (弱推薦，低級(jí)別證據(jù))

下腔靜脈濾器

12.急性下肢 DVT 患者，在抗凝治療基礎(chǔ)上、反對(duì)使用下腔靜脈濾器 (強(qiáng)推薦，中等證據(jù))

13.急性下肢近端 DVT 并且有抗凝禁忌癥患者，建議使用下腔靜脈濾器 (強(qiáng)推薦，中等證據(jù))

? 與 2016 年 AT9 第一次更新相同。PREPIC2 研究顯示，對(duì)于正在行抗凝治療且具有 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) PE 或 DVT 患者，放置 IVC 濾器 3 個(gè)月并不能減少 PE 復(fù)發(fā)、包括致命 PE 發(fā)生。本次更新仍對(duì) IVC 濾器持保守態(tài)度，僅在有抗凝禁忌癥患者中推薦下腔靜脈濾器，并且后續(xù)開(kāi)始抗凝治療，應(yīng)立即取出 IVC 濾器。

初始治療場(chǎng)所

14.低危 PE 患者，我們建議門(mén)診治療、優(yōu)于住院治療，前提是可獲得藥物、能夠門(mén)診就診以及家庭環(huán)境足夠 (強(qiáng)推薦，低級(jí)別證據(jù))（推薦級(jí)別）

? 醫(yī)療資源緊張的情況下，低危肺栓塞患者在門(mén)診進(jìn)行治療具有現(xiàn)實(shí)意義，新型口服抗凝藥的應(yīng)用使門(mén)診治療成為可能。門(mén)診治療需要謹(jǐn)慎選擇患者：低危肺栓塞，患者癥狀輕、無(wú)顯著的基礎(chǔ)病和合并癥、依從性好、家庭照顧好、有隨時(shí)就醫(yī)的條件，則可考慮。

VTE 治療期抗凝藥物選擇

15.對(duì)于 VTE (下肢 DVT 或 PE) 患者，治療階段 (前 3 個(gè)月) 抗凝治療推薦使用阿哌沙班、達(dá)比加群、艾多沙班或利伐沙班，優(yōu)于維生素 K 拮抗劑 (VKA) (強(qiáng)推薦，中等證據(jù))（推薦級(jí)別）

與 2016 年 AT9 第一次更新相同，但增加推薦等級(jí)。新型口服抗凝藥 (DOAC) 與 VKA 相比，效果類似，總體出血風(fēng)險(xiǎn)尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低，但消化道出血風(fēng)險(xiǎn)略高。DOAC 具體藥物選擇無(wú)優(yōu)先順序。

腫瘤相關(guān) VTE 的抗凝治療

16.合并腫瘤的急性 VTE 患者，初始抗凝和治療階段，推薦口服Xa 抑制劑(阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班)、優(yōu)于 LMWH(強(qiáng)推薦，中度證據(jù)) （修改）

? 本次指南更新對(duì)腫瘤相關(guān) VTE 的抗凝治療做出較大修改。AT9 第一次更新推薦 LMWH 優(yōu)于 VKA 或 DOAC。根據(jù)近年來(lái)多個(gè)腫瘤相關(guān) VTE 的 RCT 研究結(jié)果，本次指南更新中推薦 DOAC 優(yōu)于 LMWH，并且指出：「在患 CAT 的腸道惡性腫瘤患者中，艾多沙班和利伐沙班似乎與比 LMWH 胃腸道大出血風(fēng)險(xiǎn)更高, 而阿哌沙班無(wú)此差異。阿哌沙班或 LMWH 可能是胃腸道惡性腫瘤患者的首選方案」。

然而阿哌沙班和艾多沙班、利伐沙班等之間并無(wú)頭對(duì)頭研究，因此阿哌沙班在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢(shì)是否肯定，尚需進(jìn)一步 RCT 研究或者真實(shí)世界研究來(lái)證實(shí)。

臨床實(shí)踐中，腫瘤相關(guān) VTE 的抗凝治療選擇需要結(jié)合多方面因素進(jìn)行綜合考慮，包括藥物有效性和安全性，藥物相互作用，腫瘤類型，腎功能情況，血栓負(fù)荷，出血風(fēng)險(xiǎn)，是否肥胖，合并使用抗血小板藥及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等。對(duì)于病人個(gè)體而言，選擇 LMWH 或 DOAC 仍然需要具體問(wèn)題具體分析。

抗磷脂抗體綜合征

17.確診抗磷脂抗體綜合征患者接受抗凝治療，建議調(diào)整劑量的 VKA(目標(biāo) INR 2.5)、優(yōu)于 DOAC (弱推薦，低等證據(jù))（新增）

? 抗磷脂抗體綜合征為一種自身免疫性疾病，抗磷脂抗體的廣泛存在誘發(fā)血栓形成。該病血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，本次更新指南推薦患者無(wú)限期延長(zhǎng)抗凝治療。根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)證據(jù)，VKA 預(yù)防血栓復(fù)發(fā)方面優(yōu)于 DOAC，而出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，因而本次更新推薦使用調(diào)整劑量的 VKA 即華法林（目標(biāo) INR 2.5）。這個(gè)推薦與 2019 ESC/ERS 肺栓塞指南一致。

下肢淺靜脈血栓形成

18.下肢淺靜脈血栓 (SVT) 患者，如血栓進(jìn)展為 DVT 或 PE 的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議抗凝 45 天優(yōu)于不抗凝 (弱推薦，中等證據(jù))

19.接受抗凝治療的 SVT 患者，建議磺達(dá)肝癸鈉 2.5 mg/天，優(yōu)于其他抗凝治療方案如 (預(yù)防或治療劑量) LMWH (弱推薦，低等證據(jù))

20.對(duì)于拒絕或無(wú)法使用腸外抗凝治療的 SVT 患者，建議利伐沙班 10 mg/天，作為磺達(dá)肝癸鈉的合理替代方案 (弱推薦，低等證據(jù))（新增）

? 下肢淺靜脈血栓在 2012 年 AT9 中有討論，2016 年 AT9 第一次更新當(dāng)中未討論該問(wèn)題。SVT 患者抗凝方案方面，首先應(yīng)評(píng)估血栓進(jìn)展為 DVT 或 PE 的風(fēng)險(xiǎn)。

血栓進(jìn)展高危因素包括：廣泛 SVT、累及膝關(guān)節(jié)以上的 SVT 尤其是靠近隱股靜脈匯合處、癥狀嚴(yán)重、累及大隱靜脈、VTE 或 SVT 病史、癌癥、近期手術(shù)等。

高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn) SVT，建議磺達(dá)肝癸 2.5 mg qd 治療。這些內(nèi)容與 2012 年 AT9 一致。在此基礎(chǔ)上，本次指南更新新增一條建議：無(wú)法腸外抗凝的 SVT 建議利伐沙班作為替代治療。

抗凝治療期療程

抗凝治療期療程

21.無(wú)禁忌癥的急性 VTE 患者，建議進(jìn)行為期3 個(gè)月的抗凝治療 (強(qiáng)推薦，中等證據(jù))

? 完成 3 個(gè)月的治療期，所有患者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估決定是否序貫延展期治療。AT9 及 AT9 第一次更新對(duì)抗凝持續(xù)時(shí)間提出了一套復(fù)雜的建議，涉及多個(gè)治療階段的抗凝治療時(shí)間。本次指南更新在抗凝治療療程方面與既往指南相比并無(wú)實(shí)質(zhì)性更新，僅將之前有關(guān)不同治療階段的多個(gè)建議進(jìn)行精簡(jiǎn)合并。

延展期治療

22.VTE 患者有重大一過(guò)性危險(xiǎn)因素,建議不行延展期抗凝治療 (強(qiáng)推薦，中等證據(jù))

23.VTE 患者有輕微一過(guò)性危險(xiǎn)因素，建議不行延展期抗凝治療 (弱推薦，中等證據(jù))

24.VTE 患者缺乏一過(guò)性誘因 (無(wú)誘因 VTE 或有持續(xù)性危險(xiǎn)因素),建議使用 DOACs 進(jìn)行延展期抗凝 (強(qiáng)推薦，中等證據(jù))

25.VTE 患者缺乏一過(guò)性誘因 (無(wú)誘因 VTE 或有持續(xù)性危險(xiǎn)因素)、無(wú)法接受 DOACs，建議使用 VKA 進(jìn)行延展期抗凝治療(弱推薦，中等證據(jù))

? 是否需要延展性治療，取決于患者 VTE 的誘因。并非所有無(wú)誘因的 VTE 都一定需要延展期抗凝治療。延長(zhǎng)期抗凝需要綜合考慮 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好。接受延展期抗凝治療的患者需要定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比。目前延長(zhǎng)期抗凝的研究對(duì) VTE 患者隨訪時(shí)間為 2 ~ 4 年，超出這個(gè)時(shí)間段之后繼續(xù)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比仍不確定。

VTE 延展期治療：DOAC 減量

26.延展期抗凝，建議使用減量的阿哌沙班或利伐沙班，優(yōu)于足量 (弱推薦，極低級(jí)別證據(jù)) （新增）

? 減少劑量指阿哌沙班 2.5 mg bid、利伐沙班 10 mg qd。延展期抗凝是二級(jí)預(yù)防，更需平衡 VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。此前 AT9 和 AT9 第一次更新并未討論延展期抗凝減量問(wèn)題。

2019 年 ESC/ERS 指南對(duì)于延展抗凝 DOAC 劑量的問(wèn)題做出類似建議：「非腫瘤患者 PE 后如決定延展口服抗凝治療，可在治療劑量抗凝 6 個(gè)月后，DOACs 減量 (阿哌沙班 2.5 mg bid, 利伐沙班 10 mg qd）」。但是該指南略有不同，限定人群在非腫瘤相關(guān) VTE 患者中，且在治療性抗凝 6 個(gè)月后。

阿司匹林在 VTE 延展期的應(yīng)用

27.延展期抗凝，建議使用減量 DOAC，優(yōu)于阿司匹林或不治療 (強(qiáng)推薦，低等證據(jù)) 并且建議利伐沙班而不是阿司匹林 (弱推薦，中等證據(jù))（修改）

? 本次更新在此基礎(chǔ)上新增一條推薦意見(jiàn)直接比較利伐沙班與阿司匹林在延長(zhǎng)期治療中的作用。利伐沙班是 DOAC 中唯一直接與阿司匹林比較用于 VTE 二級(jí)預(yù)防。其他幾種 DOAC 以及華法林也可用于 VTE 后的二級(jí)預(yù)防。

28.無(wú)誘因近端 DVT 或 PE 患者，停止抗凝治療且無(wú)阿司匹林禁忌癥，建議使用阿司匹林以預(yù)防VTE 復(fù)發(fā)，優(yōu)于不用藥(弱推薦，低等證據(jù))

? 在預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā)方面，阿司匹林不如抗凝治療。因此僅在 VTE 患者決定停止抗凝治療后推薦使用阿司匹林，對(duì)于預(yù)防 VTE 復(fù)發(fā)也有一定益處。當(dāng)患者停止抗凝治療時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估阿司匹林的使用，因?yàn)殚_(kāi)始抗凝治療時(shí)可能停止了患者本來(lái)使用的阿司匹林。2019 年歐洲指南建議拒絕或不耐受口服抗凝劑的患者，可以考慮使用阿司匹林或舒洛地特進(jìn)行長(zhǎng)期 VTE 預(yù)防。

VTE 并發(fā)癥

29.對(duì)于急性下肢 DVT 患者，我們建議不要常規(guī)使用加壓襪來(lái)預(yù)防血栓后綜合征 (PTS)(弱推薦，低級(jí)別證據(jù))

綜上，2021 年 CHEST VTE 抗栓治療指南在 2012 年和 2016 年兩個(gè)版本上進(jìn)行了完善和更新，內(nèi)容涵蓋了 VTE 治療各個(gè)方面，包括初始治療、二級(jí)預(yù)防、血栓后并發(fā)癥等。

主要更新和修改點(diǎn)包括：腦靜脈/靜脈竇血栓抗凝治療，腫瘤相關(guān) VTE 抗凝選擇，抗磷脂綜合征，DOAC 在下肢淺靜脈血栓中的應(yīng)用，VTE 延展期使用減量 DOAC、優(yōu)于足量 DOAC 和阿司匹林，同時(shí)對(duì)抗凝治療時(shí)間提出了更為簡(jiǎn)潔明了的推薦意見(jiàn)。

相較既往版本有了更多的中等級(jí)別證據(jù)支持，然而仍缺乏有高級(jí)別證據(jù)支持的推薦意見(jiàn)。未來(lái)仍然需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、來(lái)形成更為可靠的指南建議。臨床醫(yī)生需要在深刻理解指南基礎(chǔ)上，在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用，結(jié)合 VTE 患者具體情況給予規(guī)范化、個(gè)體化治療。

本文由王珞整理自彭敏教授的專題報(bào)告《CHEST 2021 VTE抗栓治療指南第二次更新解讀》

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