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由中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)主辦的“2022兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進(jìn)展”主題會(huì)議于近期順利舉行。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道，兒童總體VTE發(fā)生率僅約0.07/10000～0.14/10000，但在住院兒童患者中，VTE 發(fā)生率可增加100～1000倍，高達(dá)58/10000人。

由于兒童VTE多表現(xiàn)為無(wú)癥狀血栓，更易出現(xiàn)漏診與誤診，真實(shí)數(shù)據(jù)可能更高。此外，臨床多缺乏兒童 VTE 的診療經(jīng)驗(yàn)，目前國(guó)內(nèi)也缺少關(guān)于兒童VTE的臨床指南。從血管外科的角度，加強(qiáng)與兒科醫(yī)生的交流，拓展我國(guó)兒童VTE防治新思路、臨床新思維，推動(dòng)兒童VTE診治規(guī)范刻不容緩。

本期會(huì)議特邀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院符偉國(guó)教授擔(dān)任大會(huì)主席；中日友好醫(yī)院翟振國(guó)教授、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院趙渝教授、北京兒童醫(yī)院成偉教授擔(dān)任特邀嘉賓，圍繞兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進(jìn)展、從血管外科談醫(yī)院兒童VTE會(huì)診、兒童VTE臨床特征與兒童專科醫(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)等話題深入探討，全方位多角度分析兒童VTE診治現(xiàn)狀及臨床思路，為兒童VTE診治貢獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)。血管資訊特將會(huì)議精彩內(nèi)容進(jìn)行整理，歡迎閱讀！

開場(chǎng)致辭

會(huì)議伊始，符偉國(guó)教授進(jìn)行開場(chǎng)致辭。符偉國(guó)教授提到：靜脈血栓栓塞癥VTE嚴(yán)重威脅人類健康，全球越來(lái)越多臨床專家逐漸重視和關(guān)注VTE領(lǐng)域?？鼓荲TE的基礎(chǔ)治療，隨著藥物的研發(fā)的不斷的推進(jìn)和進(jìn)展，獲得了顯著的提高。目前以拜瑞妥為代表的新型口服抗凝藥已在臨床的各個(gè)領(lǐng)域，各個(gè)?？七M(jìn)行廣泛的應(yīng)用，充分驗(yàn)證了其在成人的VTE領(lǐng)域的有效性和安全性。

今天我們將聚焦兒童群體，這一領(lǐng)域關(guān)注度低于成人，循證證據(jù)也相對(duì)薄弱。本次就兒童VTE的生理病理學(xué)特點(diǎn)、篩查評(píng)估事項(xiàng)、兒童VTE治療劑量等方面，共同探討經(jīng)驗(yàn)和思路。

學(xué)術(shù)環(huán)節(jié)

《兒童VTE疾病現(xiàn)狀與治療進(jìn)展》

講者：翟振國(guó)教授

醫(yī)院：中日友好醫(yī)院

住院是兒童VTE發(fā)生的重要原因，且兒童VTE發(fā)生年齡分布呈現(xiàn)“雙峰現(xiàn)象”，即嬰兒期和青春期兒童VTE高發(fā)。國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均顯示兒童VTE發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，與成人VTE不同，兒童VTE以繼發(fā)性為主，63%的VTE患兒至少伴一種慢性復(fù)雜疾病，中心靜脈置管（CVC）是兒童VTE的首要危險(xiǎn)因素。VTE嚴(yán)重危害兒童健康和預(yù)后，全因死亡率為10~15%，VTE相關(guān)死亡率為2%，血栓復(fù)發(fā)7~10%，血栓后綜合征為26%。僅30%兒童VTE有癥狀，且癥狀具有非特異性，易出現(xiàn)漏診、誤診，且目前缺乏權(quán)威且成熟的兒童VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，兒童VTE預(yù)防和篩查存在困難。影像學(xué)檢查在兒童VTE診斷中也存在多種局限性，難以確診兒童VTE。

治療方面，抗凝是兒童VTE治療的基本方案，但由于缺乏高級(jí)別大樣本臨床證據(jù)，指南推薦和臨床應(yīng)用目前仍為傳統(tǒng)抗凝藥物，但兒童生理病理特點(diǎn)對(duì)抗凝精準(zhǔn)度要求更高，而傳統(tǒng)抗凝藥存在多重局限，長(zhǎng)期依從性難以保證。

新型抗凝藥物拜瑞妥在VTE治療領(lǐng)域的持續(xù)研究探索，兒童EINSTEIN-Jr III期研究，是一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究，樣本來(lái)源于20多個(gè)國(guó)家107所兒童醫(yī)院，500例0~17歲急性VTE患者，研究結(jié)果顯示:與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療相比，使用根據(jù)體重調(diào)整劑量的利伐沙班方案治療組兒童VTE復(fù)發(fā)率更低，且未發(fā)生大出血事件。拜瑞妥在兒童及成人中具有一致的療效和安全性。

EINSTEIN-Jr亞期CVC-VTE亞組分析，與標(biāo)準(zhǔn)抗凝相比，CVC-VTE患兒使用利伐沙班血栓負(fù)荷恢復(fù)正常的比例更高。

2022年3月8日，拜瑞妥兒童適應(yīng)癥已獲得NMPA批準(zhǔn)，用于兒童VTE治療及預(yù)防復(fù)發(fā)，是目前國(guó)內(nèi)首款擁有兒童VTE適應(yīng)癥的抗凝藥物，為兒童VTE診治帶來(lái)新思路。

《從血管外科談醫(yī)院兒童VTE會(huì)診》

講者：趙渝教授

醫(yī)院：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

趙渝教授帶來(lái)了兒童血管相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)診、會(huì)診病例，本次將病例分為：血管瘤、血管醫(yī)源性損傷和外傷相關(guān)血栓三個(gè)方面。

Case1：4歲男童，CT發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，左側(cè)髂總髂外血管發(fā)育不佳，行腹主動(dòng)脈瘤切除人造血管移植術(shù)，鑒于兒童血管較細(xì)，使用了8mm人造血管移植吻合，術(shù)后隨訪康復(fù)情況佳，未影響生長(zhǎng)發(fā)育。

Case2：6歲男童，車禍傷后右頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，切除動(dòng)脈瘤右頸外動(dòng)脈轉(zhuǎn)位替代頸內(nèi)動(dòng)脈。

Case3：4歲女童腘動(dòng)脈瘤，開放手術(shù)分離切除動(dòng)脈瘤，選擇6mm肝素涂層內(nèi)支撐環(huán)人工血管移植

Case4：3歲女童，右頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，行瘤體切除，頸外靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)動(dòng)脈缺損。

Case5：2歲幼兒，試管嬰兒，為兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，不明原因出現(xiàn)左腋脈假性動(dòng)脈瘤，考慮與牽拉有關(guān)，開放手術(shù)行端段吻合。

Case6：心臟術(shù)后、股動(dòng)脈抽血后假性動(dòng)脈瘤，往往都是由穿刺引起的，手術(shù)中需要多團(tuán)隊(duì)協(xié)作，且需更高技術(shù)和精細(xì)操作。

Case7：會(huì)診新生兒置管后血栓，行住院低分子抗凝。

以上動(dòng)脈瘤病例兒童出院若需抗栓治療，鑒于病例時(shí)間較久遠(yuǎn)，都予阿司匹林。

Case8：14歲80斤女童左小骨骨折伴血栓，再次骨科手術(shù)前放置腔靜脈臨時(shí)濾器，術(shù)后使用低分子肝素，術(shù)后10天下腔靜脈濾器攔截左下肢脫落的血栓，由于不能溶栓，便繼續(xù)抗凝，調(diào)整濾器位置，使用了拜瑞妥10mg Bid抗凝，愛(ài)脈朗2片Bid消腫。拜瑞妥抗凝2周復(fù)查超聲，顯示下肢靜脈已無(wú)血栓，下腔靜脈內(nèi)血栓，下肢腫脹緩解，臨時(shí)濾器取出未見(jiàn)抓捕血栓，康復(fù)治療行拜瑞妥+愛(ài)脈朗3~6月。

趙渝教授個(gè)人體會(huì)，兒童血管疾病少見(jiàn)，醫(yī)源性占比有增加趨勢(shì)，針對(duì)兒童血管疾病需使用個(gè)體化治療方式，動(dòng)脈行修補(bǔ)/重建術(shù)后以阿司匹林抗板治療為主，而兒童靜脈血栓以抗凝為主，早期使用低分子肝素，長(zhǎng)期使用口服拜瑞妥效果佳。

《兒童VTE臨床特征與兒童?？漆t(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)》

講者：成偉教授

醫(yī)院：北京兒童醫(yī)院

成偉教授指出：血栓形成機(jī)制是出凝血平衡，若出現(xiàn)凝血酶生成增加、纖溶酶生成減弱，出凝血平衡被打破會(huì)導(dǎo)致血栓形成。新生兒、青春期是兒童VTE高發(fā)階段，且兒童VTE不是成人的縮小版。病因篩查是兒童VTE診治中頭等重要的，它將明確后續(xù)治療方向。病因可分為遺傳因素和獲得因素，獲得因素包括易栓疾病和易栓狀態(tài)。

通過(guò)流行病學(xué)，成偉教授闡述了兒童VTE治療的必要性和意義，血栓患兒中遺傳性易栓癥比例較高，需要我們引起重視。北京兒童醫(yī)院近五年數(shù)據(jù)中，遺傳性易栓癥比例為9.4%(22/235例），在21例自發(fā)性VTE中占8例（38.1%)，46%（108/235）為多因素，CVC因素占最多，達(dá)到了31.1%（73/235）。兒童VTE非獨(dú)立存在，常是某一疾病狀態(tài)的并發(fā)癥。診斷來(lái)自臨床、影像、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)三方面綜合做出，我們需要關(guān)注影像、試驗(yàn)選擇結(jié)果的判讀，需進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，開展個(gè)體化治療策略制定，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷治療有助于遠(yuǎn)期預(yù)后。

抗凝治療應(yīng)用原則為初始應(yīng)用快速起效，據(jù)臨床選擇UFH或LMWH，序貫華法林等。拜瑞妥兒童適應(yīng)癥的獲批對(duì)兒童VTE領(lǐng)域是一個(gè)福音，EINSTEIN-Jr研究提供了利伐沙班用藥劑量表，可根據(jù)公斤體重來(lái)開具處方。

溶栓治療在兒科領(lǐng)域也是重要方式，尤其是針對(duì)大面積DVT、股青腫，組織纖溶酶原激活劑（tPA) 是兒科患者首選的藥物，建議同時(shí)使用低劑量UFH (10U/kg/h)。下腔靜脈濾器植入目前兒科經(jīng)驗(yàn)不足，因?yàn)槿狈和m應(yīng)的濾器。

成偉教授同時(shí)分享了罕見(jiàn)兒童病例：

Case1：為純合型PC缺乏爆發(fā)性紫癜。

Case2：為先天性AT缺乏。

Case3：為血栓風(fēng)暴病例，4歲男童以主訴“間斷頭疼、嘔吐20天，抽搐13天，左下肢腫脹1天”入院，后影像學(xué)顯示全身多發(fā)靜脈血栓，后續(xù)有曲折藥物治療史。病例四為易栓癥，雙下肢靜脈血栓，使用AngioJet吸栓和溶栓導(dǎo)管，術(shù)后應(yīng)用拜瑞妥20mg/Qd，持續(xù)用藥9個(gè)月，每三個(gè)月復(fù)查，左側(cè)髂總、股淺靜脈血栓消失，左側(cè)髂外少量血栓。

根據(jù)病例經(jīng)驗(yàn)提示，血栓專業(yè)診治需求逐漸增加，兒童出凝血生理病理特點(diǎn)與成人不同，診治難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，目前數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)有限，診治需要建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。

討論環(huán)節(jié)

符偉國(guó)教授

對(duì)沒(méi)有癥狀的兒童的靜脈血栓或者PE的小孩，是否需要進(jìn)行抗凝治療？抗凝治療的選擇中有哪些注意事項(xiàng)？

翟振國(guó)教授

無(wú)論有無(wú)癥狀和沒(méi)有癥狀，只要是明確的DVT和PE都應(yīng)該進(jìn)行治療的，這一點(diǎn)是肯定的。比起治療更重要的是診斷方面，即我們需提高對(duì)兒童VTE診斷意識(shí)，尤其是高危險(xiǎn)因素兒童，如院內(nèi)ICU患兒、中心靜脈置管患兒、惡性腫瘤患兒，都需要我們對(duì)兒童血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，目前沒(méi)有一個(gè)有限確切的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，我們可以參照成人模型制作，如患兒面臨著兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素的時(shí)候，就應(yīng)該根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低調(diào)整藥物劑量啟動(dòng)藥物預(yù)防。診斷方面漏診最大原因是癥狀被其他疾病癥狀掩蓋，所以需要加強(qiáng)病情觀察，盡早啟動(dòng)檢查。

符偉國(guó)教授

兒童哪些疾病并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高？如何處理較實(shí)用？

成偉教授

對(duì)于兒童血栓方面的病因，其實(shí)病因和誘因是兩個(gè)概念，病因是它的原發(fā)疾病，誘因是它的誘發(fā)因素。最常見(jiàn)病因是腫瘤引發(fā)的血液高凝狀態(tài)，誘因如穿刺置管便可能導(dǎo)致血栓形成。目前我們也在研究常見(jiàn)不同類型惡性腫瘤患兒發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)的差別。第二大病因則是遺傳性易栓癥，患兒缺乏抗凝血蛋白形成，若發(fā)生感染或經(jīng)受外傷，便可能血栓形成。另外腎病綜合征、免疫系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病也可能由高凝狀態(tài)出現(xiàn)血栓形成。此外，重癥的感染也會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。治療方面，我們?cè)簝?nèi)常用低分子肝素注射，出院基于依從性等方面考慮，會(huì)換成口服抗凝藥，尤其是利伐沙班的臨床應(yīng)用，給兒童VTE治療帶來(lái)了新的福音。

符偉國(guó)教授

北京兒童醫(yī)院會(huì)使用什么評(píng)分表來(lái)評(píng)估兒童VTE？

成偉教授

我們目前沒(méi)有專門用于兒童VTE的評(píng)估表，但以倪鑫院長(zhǎng)牽頭，正在制定院內(nèi)的VTE的防治體系，以及一些專家共識(shí)，相信不久的將來(lái)便有完整方案呈現(xiàn)給大家。

符偉國(guó)教授

如果兒童有血栓栓塞性疾病，同時(shí)伴有出血風(fēng)險(xiǎn)，如何進(jìn)行機(jī)械預(yù)防？

成偉教授

出血風(fēng)險(xiǎn)需要根據(jù)病因不同選擇不同方式。如血友病患兒，有專屬的評(píng)估治療方案。對(duì)于除血友病其他原因?qū)е鲁鲅?，需要補(bǔ)充血漿糾正凝血后，行抗凝治療。我們?cè)贗CU中會(huì)對(duì)年齡較大的孩子使用IPC間斷充氣加壓裝置機(jī)械預(yù)防，年齡偏小的孩子會(huì)使用定制彈力襪。

符偉國(guó)教授

患兒人工血管置換后，是否會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育，如身高增長(zhǎng)。

趙渝教授

人體十分神奇，我們自身血管的延伸度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象，置換人工血管后，并不會(huì)影響其他血管生長(zhǎng)，兒童的血管再生能力也非常強(qiáng)。只要使用合適管腔，關(guān)于延伸度方面不用擔(dān)心。

符偉國(guó)教授

兒童患PE后，行腔內(nèi)治療或介入治療時(shí)需要注意什么？

成偉教授

若兒童無(wú)主觀癥狀，行抗凝治療便足夠了。若出現(xiàn)大塊肺栓塞，則需要相應(yīng)處理。如果是新鮮的大塊肺栓塞，會(huì)在抗凝和溶栓的基礎(chǔ)上行吸栓的治療；如果是他陳舊性血栓，血氧飽和度持續(xù)的走低，會(huì)考慮行增強(qiáng)CT，評(píng)估肺動(dòng)脈病變具體位置，結(jié)合孩子的癥狀、影像學(xué)檢查，來(lái)決定的是否需要行肺動(dòng)脈的開通，球囊擴(kuò)張。

符偉國(guó)教授

有幸邀請(qǐng)楊濤教授來(lái)到直播間，有請(qǐng)楊主任進(jìn)行兒童VTE用藥層面的推薦。

楊濤教授

兒童VTE治療以抗凝為主，以前常用低分子肝素、普通肝素和華法林，大部分可根據(jù)成人劑量，基于兒童體重調(diào)整劑量，但對(duì)于新生兒或早產(chǎn)兒不足一個(gè)月，抗凝的劑量要比成人的高，我們會(huì)給予2mg/kg的低分子肝素，對(duì)于足月新生兒，給予1.7mg/kg。兒童的靜脈血栓往往可能會(huì)存在易栓癥的問(wèn)題，所以遺傳癥的篩查對(duì)于兒童的靜脈血栓非常的重要。對(duì)于抗心磷脂抗體綜合征兒童群體，往往發(fā)病較兇險(xiǎn)，如果新型口服抗凝藥物效果不好，則還是需要長(zhǎng)期予華法林抗凝?？傊?，兒童的抗凝治療應(yīng)遵循個(gè)體化，治療期間需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

符偉國(guó)教授

對(duì)患有腫瘤的患兒，抗凝藥物選擇有什么建議呢？

楊濤教授

以前我們使用注射低分子肝素，但耐受性、依從性差，現(xiàn)在我們開始嘗試使用利伐沙班根據(jù)公斤體重進(jìn)行抗凝策略。

符偉國(guó)教授

對(duì)兒童的VTE的診斷以及評(píng)估，需要我們提高警惕。另一方面，我們需要對(duì)兒童VTE病因追溯，可能更有的放矢，提高治療療效。鑒于兒童治療依從性不好，所以抗凝治療需要緊密監(jiān)測(cè)。利伐沙班的臨床應(yīng)用確實(shí)給兒童VTE帶來(lái)了福音，相信今天的會(huì)議也能讓云端觀眾收獲滿滿。

會(huì)議總結(jié)

會(huì)議尾聲，符偉國(guó)教授總結(jié)：對(duì)兒童VTE的診斷以及評(píng)估，需要我們提高警惕。另一方面，我們需要對(duì)兒童VTE病因追溯，做到更有的放矢，以提高治療療效。鑒于兒童治療依從性不好，所以抗凝治療需要緊密監(jiān)測(cè)。期待拜瑞妥的臨床獲批和應(yīng)用能夠給兒童VTE帶去新選擇，也希望今天的會(huì)議能夠使各位觀眾收獲滿滿。

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