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外科手術會顯著增加血栓形成的風險。德國醫(yī)生、病理學家和人類學家Rudolf Virchow在靜脈血栓形成的病理生理學等方面取得了卓越的成就，在他的成就中Virchow三要素的提出是經(jīng)典之作。Virchow 三要素將靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷描述為血栓形成的三要素。而外科手術過程中的麻醉可能會對這三個要素都造成影響，比如小腿肌肉的麻痹可能會導致靜脈血流淤滯；麻醉引起的血流緩慢還可能會導致靜脈過度擴張，從而使得血管內皮損傷。

 1.外科手術的復雜程度和血栓形成的風險有和相關？

外科手術通常會根據(jù)手術的復雜程度分為大手術與小手術。例如，胰腺或肝切除術被認為是大手術，而腹股溝疝或闌尾切除術被認為是小手術。然而從血栓形成的角度看，大手術的定義是不同的，也是非常特殊的。從血栓形成的角度看，大手術和很多因素相關，除了患者的手術類型之外，還包括是否使用全身或局部麻醉、潛在的病理狀態(tài)及其他血栓形成風險因素等。

 2.麻醉為何會增加血栓的風險？

麻醉藥物，包括為了方便插管注射的肌松劑引起的肌肉麻痹都可能會導致下肢靜脈血管擴張到正常尺寸的三倍。局部麻醉劑引起的肌肉麻痹可能有同樣的效果。這種靜脈血管擴張可能會導擴張過度，從而使血管內皮破損，內皮下膠原暴露，并在這些破損處形成血栓。此外還會出現(xiàn)血液淤滯現(xiàn)象，血流緩慢可能會對白細胞造成影響，并由于血液淤滯將這些白細胞轉變?yōu)檎掣椒肿?。這些粘附分子會釋放炎癥細胞因子，并產(chǎn)生局部的炎癥反應。最終，這些炎癥因子會附著并穿透毛細血管壁，從而損壞這些微小血管。附著的粘附分子會吸引受損傷部位堆積和粘附的其他分子。

在以上因素的綜合作用下，組織中重要營養(yǎng)物質交換以及將代謝產(chǎn)物轉運功能會嚴重受損。這些代謝產(chǎn)物可能會進一步激活凝血系統(tǒng)，從而造成局部的血液高凝狀態(tài)。手術應激反應與患者風險因素（如惡性腫瘤或感染等）都可能會進一步加重血液高凝狀態(tài)。

3.手術過程中還有哪些風險因素？面對手術過程中的高出血風險（無法使用抗凝藥物），有無方法可以預防血栓形成?

這種高凝狀態(tài)可能與其他風險因素有關，最為顯著的是既往血栓病史、家族史和明確的易栓癥，在這些情況下，如果面臨手術，引發(fā)嚴重或致命性 VTE的可能性極大。

如果下肢處于蹬形支架，或者腿上的繃帶綁得很緊，靜脈血流淤滯可能會進一步加重。膝關節(jié)完全伸展可能會壓迫腘靜脈，從而加重靜脈血流淤滯，這個過程被稱為腘窩壓迫綜合征。在這種現(xiàn)象下，腘靜脈將會變窄或完全閉合，使血液通過腿部淺靜脈分流，并繞過腘窩，從而導致腿部的血流緩慢。因此，手術時將枕頭放在膝蓋下面，對于防止膝蓋完全伸展非常重要。

那么，當面對不能使用抗凝藥物的患者或出血風險極高的手術時，我們可以使用機械預防措施，來降低VTE的發(fā)生概率。如術中使用足底靜脈泵（VFP）設備，通過瞬時充氣快速放氣的方式，對足底靜脈叢進行脈沖式加壓，形成類似人體正常行走時的狀態(tài)，從而促進下肢靜脈血液回流，增加血管內皮纖溶活性，改善血液高凝狀態(tài)，從而預防血酸形成。

參考文獻

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*主要內容轉載自中日肺栓塞與肺血管病團隊公眾號

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