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沉默的殺手——VTE

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當(dāng)一根水管缺少日常清潔檢查，其中的水流雜質(zhì)增多、流速減慢，管道就容易生銹，時(shí)間久了可能就會(huì)堵塞。我們的血管也是如此，一旦形成血栓脫落并進(jìn)入重要的血管例如肺動(dòng)脈，就可能造成肺栓塞，導(dǎo)致低氧血癥、呼吸衰竭甚至猝死。

VTE是什么？

VTE即靜脈血栓栓塞癥，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的常見血管疾病，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

人體下肢血液回流主要是依賴腿部肌肉泵的作用，通過(guò)腿部肌肉的收縮以及靜脈瓣膜的單向閥門開關(guān)，促使下肢血液回流到心臟。

當(dāng)由于各種原因?qū)е孪轮顒?dòng)減少時(shí)，血流就會(huì)減慢，下肢血液聚集而形成血栓，臨床上稱為下肢深靜脈血栓（DVT）。 

下肢深靜脈血栓形成后，因新生血栓容易脫離靜脈壁，隨血流進(jìn)入右心室，加之右心室收縮，容易將其推入肺動(dòng)脈，從而發(fā)生一系列的癥狀甚至導(dǎo)致猝死，臨床上稱之為肺栓塞（PE）。

前言

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥（TAVTE）是指惡性腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞癥（VTE），發(fā)病率為4%-20%。流行病學(xué)研究分析發(fā)現(xiàn)，在所有首次發(fā)生VTE的病例中，20%-30%和腫瘤相關(guān)。中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（CSCO）和美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）都將VTE列為導(dǎo)致腫瘤患者死亡的原因之一。其嚴(yán)重性不言而喻，腫瘤科醫(yī)生、腫瘤患者和患者家屬都應(yīng)該重視VTE，關(guān)注了解相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)預(yù)防意識(shí)。

腫瘤科VTE發(fā)生現(xiàn)狀

VTE是腫瘤患者的重要并發(fā)癥之一，且其發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，一旦病情發(fā)展為肺栓塞時(shí)會(huì)直接影響患者生活質(zhì)量與長(zhǎng)期預(yù)后。研究數(shù)據(jù)顯示，VTE的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高：

①腫瘤患者較非腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)升高4~7倍，VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高3倍，腫瘤患者2年VTE累計(jì)發(fā)病率為0.8%~8.0%；

②腫瘤轉(zhuǎn)移患者較未轉(zhuǎn)移患者VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3~14倍；

③住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)約為5.4%；

④接受化療的患者VTE發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍；

⑤在不同類型腫瘤中發(fā)生率從4%到20%不等，高發(fā)腫瘤為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌等。

⑥腫瘤合并VTE在6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)為94%，而非腫瘤性疾病合并VTE在6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)是29%，增加了約3倍。

腫瘤患者為何容易發(fā)生VTE

根據(jù)魏爾嘯三要素可知，任何引起血液瘀滯、血液高凝和血管壁損傷的因素都可以增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而腫瘤患者可以誘發(fā)全部發(fā)病因素：

①腫瘤壓迫靜脈、臥床等可導(dǎo)致血液淤滯；

②腫瘤細(xì)胞自身、化療藥物、手術(shù)都可能引起血管內(nèi)皮損傷；

③腫瘤細(xì)胞直接釋放組織因子、炎癥細(xì)胞因子、黏蛋白等促凝物質(zhì)，影響血小板功能以及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使得機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)。

★腫瘤的發(fā)生已經(jīng)讓患者的身體承受了巨大的痛苦，并且診治費(fèi)用也很高昂，如果在治療過(guò)程中又發(fā)生VTE，雪上加霜，患者的處境將更加艱難。對(duì)腫瘤科醫(yī)生來(lái)說(shuō)也存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的隱患。

因此VTE預(yù)防對(duì)于減輕患者的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)都十分重要。

如何預(yù)防VTE呢？

①治療原發(fā)病可改善患者高凝狀態(tài)

對(duì)于住院患者，行VTE血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)人群如（活動(dòng)性惡性腫瘤既往VTE、活動(dòng)減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑需要臥床休息至少3個(gè)月、肥胖、急性感染、年齡≥70歲、正在進(jìn)行激素治療、心力衰竭或呼吸衰竭、留置PICC、CVC、輸液港），排除機(jī)械預(yù)防禁忌癥及抗凝治療禁忌情況下，建議予以機(jī)械預(yù)防【足底靜脈泵（VFP）、梯度加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置(IPC）等】聯(lián)合藥物抗凝預(yù)防（如華法林、低分子肝素、利伐沙班）等。

②對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，因需抗腫瘤治療，留置PICC導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港置入，也是VTE形成的危險(xiǎn)因素，可以行機(jī)械預(yù)防【足底靜脈泵（VFP）、梯度加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置(IPC）等】聯(lián)合基礎(chǔ)預(yù)防來(lái)預(yù)防血栓形成。

1.避免置管肢體提重物、過(guò)度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，避免留置導(dǎo)管肢體運(yùn)動(dòng)，減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁機(jī)械刺激。

2.PICC置管后，輸液及休息時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下手指屈伸運(yùn)動(dòng)、旋腕活動(dòng)、屈肘運(yùn)動(dòng)、彈性握力球。

3.肘下置管的患者盡量減少肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)；肩關(guān)節(jié)可以保持日常活動(dòng)，但應(yīng)避免角度過(guò)大的外展運(yùn)動(dòng)，如打羽毛球、游泳、拖地等；盡量減少雙手舉過(guò)頭頂?shù)膭?dòng)作。

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總結(jié)

由于人們不健康的生活方式、遺傳因素以及我國(guó)人口老齡化的加劇，腫瘤的發(fā)病率越來(lái)越高，隨之而來(lái)的腫瘤VTE發(fā)生率也在逐漸升高，VTE可導(dǎo)致腫瘤患者出血、血栓復(fù)發(fā)、死亡等，且腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)貫穿全程，腫瘤VTE的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高，并且患者出院后仍然存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)腫瘤患者及時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期預(yù)防，可以降低VTE的發(fā)生率和死亡率,更佳的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益！

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