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專業(yè)版 腫瘤相關(guān)VTE的特點及處理要點
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數(shù): 0
1865年，法國醫(yī)生阿曼德·特魯索（Armand Trousseau）博士首先描述了不明原因的靜脈血栓栓塞（VTE）與腫瘤之間的關(guān)聯(lián)，首次提出靜脈血栓栓塞癥的患者有可能存在隱匿性惡性癌癥的理論。此后引發(fā)了一百多年來臨床醫(yī)生對腫瘤患者靜脈血栓的關(guān)注和研究[1]。
腫瘤相關(guān)VTE發(fā)生情況：
?4%~20%：腫瘤相關(guān)VTE的發(fā)病率為4%~20%[1]；
?20%~30%：所有首次發(fā)生VTE患者中，20%~30%患者和腫瘤疾病相關(guān)[2]；
?4~7倍：腫瘤患者VTE的發(fā)生率比非腫瘤患者高4~7倍，且呈逐年上升趨勢[3]；
1.腫瘤相關(guān)VTE有什么特點？
1）臨床癥狀易出現(xiàn)交叉，增加診斷困難[1]；
2）不明原因或特發(fā)性VTE需要排除隱匿起病的腫瘤[2]；
3）對VTE事件的管控是改善腫瘤患者生存率的重要措施[2]。
2.腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估的原則？
應(yīng)如何選擇風(fēng)險評估量表？
1）由于內(nèi)外科疾病界限日趨模糊，CAPRINI 評分包含范圍更廣，臨床應(yīng)用更敏感；
2）遵循“就高不就低”原則，規(guī)避未確診的腫瘤患者PADUA評分偏低的問題[7-10]；
3）遵循“動態(tài)評分”原則，臨床癥狀有變化，活動耐量有變化，手術(shù)狀態(tài)有變化，腫瘤是否還屬于活動期來調(diào)整評分；
4）中心靜脈置管/PICC置管一定增加血栓風(fēng)險，腫瘤患者中心靜脈置管比例高，采用PADUA評分時應(yīng)注意這個問題。
3.腫瘤患者D二聚體升高應(yīng)如何理解？
1）D二聚體是陰性排除指標(biāo)，沒有陽性預(yù)測功能[7-8]；
2）可采用三倍正常值作為VTE的篩查標(biāo)準(zhǔn)，但因為D二聚體檢測方法有差異，不能以1500ng/ml作為用藥指導(dǎo)[8]；
3）D二聚體半衰期為6小時，持續(xù)增加說明存在持續(xù)凝血活化，或者和纖維蛋白負(fù)荷有關(guān)。如果現(xiàn)階段沒有腫瘤證據(jù)，需要持續(xù)檢測，每周兩次，仍居高不下，就要提高警惕[8]；
4）D二聚體可以作為抗凝或溶栓治療監(jiān)測指標(biāo)，如果下降到一定程度后不下降，需考慮其他合并因素。
4.低分子肝素在腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防和治療中的使用要點
1）腫瘤病人大多聯(lián)合用藥，肝腎功能可能有影響[12]，口服藥物吸收曲線和健康人群存在差異，胃腸外給藥途徑相對更可靠[10-11]；
2）用藥劑量按公斤體重?fù)Q算，注意極低體重患者使用中的出血風(fēng)險，對于出血風(fēng)險高的患者，可考慮進(jìn)行物理預(yù)防代替[10]；
3）長時間應(yīng)用時，注意分區(qū)域皮下注射；
4）長期抗凝過程中，可根據(jù)腫瘤來源（胃腸道/非胃腸道）確定后續(xù)抗凝方案（口服/胃腸外），但目前指南中并沒有根據(jù)腫瘤類型進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分；
5）初始治療三個月，三月后根據(jù)活動性腫瘤誘因是否去除決定延長抗凝方案。
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