——原因常見 危險致命

2006年轟動整個中國醫(yī)學界有一則新聞，在北京某一個著名的醫(yī)學教授，他做了腰椎手術(shù)后下床活動，突然倒地猝死，搶救無效。在2009年的7月法院判決北京某醫(yī)院的診療與這位患者的死亡是有因果關系的。那么他的導致的原因是什么？就是靜脈血栓栓塞癥。

什么叫VTE（Venous ThromboEmbolism）？，就是指的靜脈血栓栓塞癥。它包含了兩個疾病一個是DVT（deep Vein Thrombosis） 是指深靜脈血栓形成，還有一個就是PE（Pulmonary thromboembolism）就是指肺動脈栓塞。

靜脈血栓栓塞癥，VTE是一種危及全球的疾病具有極高的死亡風險。調(diào)查顯示：在世界上每16秒就有一個人發(fā)生VTE，每37秒就有一個人因為VTE而死亡。

上海市衛(wèi)生局對1987年到2009年間涉及醫(yī)療糾紛的269例猝死患者的尸檢病例進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心血管疾病是猝死導致醫(yī)療糾紛的首要原因。其中以肺動脈栓塞最為多見，大大超過了冠心病、心肌炎等常見心血管疾病。

隨著人口老齡化和疾病因素的影響，VTE發(fā)生率處于不斷攀升之中。2018年的一項全國性的研究表明共納入了分布于中國大陸省會城市和其他主要城市的九十家醫(yī)院10年間的近4,000萬例的出院患者，進行了數(shù)據(jù)調(diào)查。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2007-2016年在10年之間的VTE的發(fā)生率升高了5倍。怎么樣才會產(chǎn)生VTE？是各種原因?qū)е铝搜喊l(fā)生的凝結(jié)，從而形成了血栓，血管里的血液本來是奔騰不息的。為什么會發(fā)生血栓呢？從他的病因和病理生理來了解一下，講到病因：我們必然講到Virchow教授，他是現(xiàn)代細胞病理學的奠基人，是個德國教授，出生在柏林，他在1840年提出血栓形成和血流減緩、管壁受損、血液高凝三個因素共同作用形成的血栓。這個理論一直沿用至今都是正確的，所以我們把它叫做Virchow三角。那么日常生活中跟這個Virchow三角有關系的有哪些病因呢？

比如講管壁受損方面，如怪事——我們看到一個足球運動員在球場上扭傷了腰，結(jié)果腿腫了，形成血栓了，這就由于他的血管在扭傷腰的過程中間靜脈受到損傷，所以形成了血栓。

比如燒傷的患者：表面皮膚上的這種靜脈，受到了這個熱損傷以后，表淺的靜脈可以看到里面立刻形成血栓，如果做外科手術(shù)的時候，我們不小心鉗夾了靜脈去分離的時候，那么血管靜脈受到損傷，手術(shù)以后這根靜脈就特別容易形成血栓。靜脈血管壁里面的內(nèi)皮細胞是靠靜脈的氧分，如果血液淤積在那里，那么就缺氧，缺氧以后靜脈壁受損，容易引起血栓，還有一些是靜脈曲張的病人，曲張靜脈本身靜脈壁就是受到破壞的，所以曲張靜脈的患者也很容易形成血栓，既往得過血栓的病人他的內(nèi)皮細胞進行了大量的破壞。所以他的血栓發(fā)生率比正常人要高10-20倍。

那么哪些因素跟血流減緩相關呢？

比如講制動，受了傷以后，我們要求趕快不能扭脖子扭腰，要制動。手術(shù)以后特別是骨科手術(shù)要牽引、要固定。還有中國人有個習慣：就是生完孩子以后希望多在床上少動。另外一部分是中風患者癱瘓在床沒法動。這些患者都是深靜脈血栓形成的高危人群。

那么哪些因素跟血液高凝相關呢？比如高齡、高脂、肥胖、脫水、應激、癌癥，特別是一些卵巢癌、肺癌等，它會引起血液高凝狀態(tài)，就特別容易形成血栓。有些年輕的中青年女性得血栓為什么？跟避孕藥有關。避孕藥就可以導致血液高凝形成血栓。

剛才一開始介紹的那例患者——北京的某位教授，本身自己是教授，為什么做完腰椎手術(shù)就得血栓了呢？他在制動，因為做完腰椎手術(shù)要躺床上，那么血液在制動的情況下不流動、淤積所以管壁缺氧，然后他由于整個手術(shù)創(chuàng)傷應激。再加上他怕上廁所，怕在床上大小便，所以喝水比較少，長期處于缺水狀態(tài)所以他得深靜脈血栓，有他的必然因素，更有他的偶然因素。

    那么血栓在這些因素的過程之中，形成以后。它在內(nèi)源性、外源性的作用之下，會引起一系列凝血瀑布，非常復雜。但是我們要知道的是：最后導致凝血酶原酶作用下，使得凝血酶原變成凝血酶，然后在凝血酶的作用下，由纖維蛋白原變成了纖維蛋白纖維蛋白。

可是我們形成血栓的最重要的鋼筋，那么鋼筋建立以后，纖維蛋白原上沾染了大量的血小板，然后網(wǎng)絡了很多的紅細胞、里面再有星星點點的白細胞，這就是血栓。

我們看一張掃描電鏡的圖，像蜘蛛網(wǎng)一樣，蜘蛛網(wǎng)上的灰塵就是血小板，蜘蛛網(wǎng)本身就是纖維蛋白、然后那個扁平狀的、紅色的那個就是血紅蛋白。中間樹突狀亮亮的就是白細胞。所以記住這張圖，也就記住了血栓到底是怎么回事。

深靜脈血栓形成以后，主要的危害是兩個。一個是肺栓塞（PE），它可以導致患者的死亡；還有一個就是下肢深靜脈血栓后的綜合征（PTS），那么怎么會引起肺栓塞的呢？我們知道肺部本身這個血管里面，這個血栓呆在原地不動，是非常非常安全，但是由于血流的沖擊導致血栓脫落了，他會沿著下腔靜脈到右心房，再到右心室，最后堵住肺動脈。

那么大家可以看到這個尸檢的報告：這個堵住的黑團一團一團的，就是黑色的這個血栓，它把肺動脈堵住了，就會導致患者的死亡。

深靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的概率不低，50%的人都會發(fā)生肺栓塞，不過致死性肺栓塞在這50%里面只有1/1,000，而比較隱蔽的是這1/1,000中間有80%的患者之前沒有任何癥狀，所以我們把它叫做沉寂的殺手。很多病人之前沒有出現(xiàn)任何的癥狀，然后突然發(fā)生肺栓塞，結(jié)果就來不及搶救死亡了。

除了肺栓塞以外呢，還會導致危害的是下肢深靜脈血栓后綜合征（PTS），在下肢靜里面是有瓣膜的，這樣使得血液只能從腳部向心臟流，而我站立的時候，靜脈血是很難倒過來流的，所以腿不會腫。但是一旦形成血栓，瓣膜破壞，站立的時候，血液在靜脈就會往下流所以說得過深靜脈血栓的人，站著洗澡洗20分鐘他就腫了。還會長時間引起，就引起了淺靜脈曲張。并且引起皮膚的改變：色素沉著、顏色發(fā)黑并且潰爛。老百姓給他取了一個非常好聽的名字叫“老爛腳”，什么意思？老也治不好的爛腳。

由此可見，VTE的危害是非常大的，在住院患者中間發(fā)生VTE風險非常高。研究顯示

在外科住院患者中間有90%的人有VTE的風險，而且有高風險的占了50%。

令人遺憾的是：既然普遍存在VTE風險，但是我國住院患者VTE預防率是非常非常低的，在總體人群中間僅有9%的住院患者接受了指南的預防方式。但真正嚴格按照這種方式每一步都做的，只有3.1% 而且中國住院患者VTE的預防率遠低于國際水平。

因此加強VTE防治管理迫在眉睫，VTE是一種可控性疾病，我們只需要提高警惕、規(guī)范防治，就能避免大部分患者的發(fā)生。

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