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1.老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查

1.1推薦意見1:推薦Caprini評(píng)分表用于老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。[推薦強(qiáng)度:推薦,(8.53+0.90)分]

1.2推薦意見2:推薦老年重癥患者人院或轉(zhuǎn)科24h內(nèi)、術(shù)后、病情發(fā)生變化時(shí)、出院前進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。[推薦強(qiáng)度:推薦,(8.68±0.95)分]

1.3推薦意見3:評(píng)估D-二聚體檢測結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)考慮年齡因素的影響。推薦對(duì)老年重癥患者D-二聚體的正常閾值進(jìn)行年齡修正。[推薦強(qiáng)度:推薦,(8.42±1.17)分]

1.4推薦意見4:推薦老年重癥患者至少每周1次超聲常規(guī)監(jiān)測DVT。[推薦強(qiáng)度:推薦,(8.21±1.08)分]

2. 老年重癥患者的VTE預(yù)防

老年重癥患者的VTE預(yù)防包括一般預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。一般預(yù)防包括:控制血脂血糖、適量補(bǔ)液、抬高患肢、有創(chuàng)操作盡量輕柔、避免損傷血管內(nèi)皮、早期康復(fù)、功能鍛煉等。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)低危的老年重癥患者,應(yīng)給予機(jī)械預(yù)防。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)中危的老年重癥患者,應(yīng)給予機(jī)械或藥物預(yù)防。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高危的老年重癥患者,若出血風(fēng)險(xiǎn)低或沒有明顯的抗凝禁忌,應(yīng)選擇藥物預(yù)防;若不能選擇藥物預(yù)防,應(yīng)進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。

2.1老年重癥患者VTE的藥物預(yù)防

2.1.1 推薦意見 6：推薦對(duì)所有需要藥物預(yù)防的老 年重癥患者動(dòng)態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。[推薦強(qiáng)度：推薦，（9.16±0.90）分]

2.1.2 推薦意見 7：VTE 高危的老年重癥患者選擇 藥物預(yù)防時(shí)，推薦使用低分子肝素（優(yōu)于普通肝素）。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.47±0.97）分〕

2.2老年重癥患者VTE的機(jī)械預(yù)防

2.2.1推薦意見13:進(jìn)行機(jī)械預(yù)防的老年重癥患者,推薦首選間歇性充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression device,IPCD)。[推薦強(qiáng)度:推薦，(8.44±0.98)分]

VTE機(jī)械預(yù)防設(shè)備包括IPCD、足底靜脈泵(foot vein pump,VFP)、梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCs)等。圍手術(shù)期研究表明,使用IPCD或GCS均可降低DVT發(fā)生率[s7],但I(xiàn)PCD效果更優(yōu)。

一項(xiàng)分層Meta分析納人70項(xiàng)研究共164例住院患者,比較了IPCD預(yù)防與其他機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防組間VTE的發(fā)生率,結(jié)果顯示IPCD可顯著降低VTE的發(fā)生率(DVT:7.3%比16.7%,PTE:1.2%比2.8%)。

一項(xiàng)針對(duì)重癥患者(平均年齡50.2歲)的研究表明,與沒有機(jī)械性血栓預(yù)防相比,IPCD的使用與VTE發(fā)生率顯著降低相關(guān)(傾向評(píng)分校正HR=0.45,95%CI為0.22~0.95.P=0.04),GCS與VTE發(fā)生率降低無關(guān)。在上述研究中，IPCD使用時(shí)間均大于18h,因此推薦IPCD用于VTE高危的ICU患者的機(jī)械預(yù)防,每日使用18h以上。但是,對(duì)于老年重癥患者需要結(jié)合其耐受性、具體情況等綜合考慮。

機(jī)械預(yù)防禁忌證:①充血性心力衰竭、肺水腫,下肢嚴(yán)重水腫;②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞;③下肢局部情況異常、血管病變,下肢嚴(yán)重畸形等。機(jī)械預(yù)防期間,應(yīng)注意保暖,密切觀察患者下肢皮膚顏色及溫度有無改變、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常,加壓部位是否存在腫脹、麻木、疼痛等不適,并注意患者有無胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。

2.2.2推薦意見14:老年重癥患者使用機(jī)械預(yù)防VTE時(shí),IPCD推薦首選膝下型。[推薦強(qiáng)度:推薦,(8.26+1.19)分]

IPCD根據(jù)長度不同,可分為全腿型、膝下型足底型。針對(duì)不同類型IPCD的選擇,有限的研究主要集中在創(chuàng)傷及骨科圍手術(shù)期患者。

全腿型或膝下型IPCD預(yù)防創(chuàng)傷患者DVT的價(jià)值顯著優(yōu)于足底型IPCD(DVT發(fā)生率:6.5%比21.0%,P=0.009)且能更有效地減少術(shù)后腿部腫脹(大腿周長增加率:1.22%比3.19%,P<0.01)。全腿型IPCD與膝下型IPCD兩組間DVT發(fā)生率[相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)=0.69,95%C1為0.37~1.32]，PE發(fā)生率(RR=0.79，95%CI為0.12~5.10)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

全腿型壓力覆蓋面積更大,但有效性及舒適性均不及膝下型加壓套。老年重癥患者由于深靜脈置管、下肢肌肉不足等因素,更適合膝下型。因此,推薦采用膝下型IPCD用于老年重癥患者的VT機(jī)械預(yù)防。

2.2.3推薦意見15:不推薦老年重癥患者常規(guī)藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防VTE。[推薦強(qiáng)度:推薦:(8.16+0.90)分]

2013年一項(xiàng)納人70項(xiàng)研究、涉及16164例住院患者的分層Meta分析顯示,間歇性充氣加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)聯(lián)合藥物預(yù)防VTE的效果優(yōu)于單用IPC(RR=0.54,95%CI為0.32~0.91,P=0.02)。

2019年P(guān)REVENT多中心RCT研究納人2003例成人重癥患者(平均年齡58歲),結(jié)果顯示,與單用藥物預(yù)防血相比,藥物聯(lián)合IPC并未降低DVT發(fā)生率(3.9%比4.2%，RR0.93,95%C1為0.60~1.44,P=0.74),PTE發(fā)生率(0.8%比1.0%,RR=0.82)和90d全因病死率(26.1%比26.7%,RR=0.98)差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防VT的有效性因此受到質(zhì)疑。2020年的Meta分析納人包括PREVENT試驗(yàn)在內(nèi)的8項(xiàng)RCT共7354住院患者(年齡58~75歲)結(jié)果顯示,與單用藥物預(yù)防相比,藥物聯(lián)合IPC的VTE預(yù)防獲益僅見于手術(shù)患者(RR=0.30,95%CI為0.15~0.59),而對(duì)于內(nèi)科患者未見獲益(RR=0.80，95%C1為0.60~1.07)。因此,不推薦VTE高?；颊叱Ｒ?guī)藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。也有專家提出,對(duì)于僅能使用較低劑量抗凝藥物的老年重癥患者,藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防可能比單一低劑量藥物或單一機(jī)械預(yù)防效果好,但是上述觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

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