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靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）,是普通外科患者較為常見的并發(fā)癥和重要病死原因之一,給全球醫(yī)療帶來巨大負(fù)擔(dān)。對普通外科患者進(jìn)行有效的VTE預(yù)防，已成為國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來,護(hù)理人員對VTE防控的重視程度顯著提高,并在VTE防治管理的各環(huán)節(jié)發(fā)揮著重要作用。風(fēng)險評估作為VTE防治管理的首道防線，在臨床實(shí)踐中占據(jù)舉足輕重的地位。只有基于準(zhǔn)確的風(fēng)險評估結(jié)果,對普通外科患者采取有效的VTE預(yù)防方案，才能最大限度降低VTE的發(fā)生率。在臨床實(shí)踐過程中護(hù)理人員在VTE風(fēng)險因素識別、VTE風(fēng)險評估時機(jī)VTE風(fēng)險評估量表的正確使用等方面仍存在認(rèn)知不足的問題，導(dǎo)致普通外科患者VTE危險因素識別和風(fēng)險分層不準(zhǔn)確，出現(xiàn)消極預(yù)防或過度預(yù)防等現(xiàn)象,影響患者的圍手術(shù)期康復(fù)。因此,護(hù)理人員對普通外科患者VTE危險因素的早期識別及準(zhǔn)確的風(fēng)險評估,對患者VTE防控工作具有重要意義。中華護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會護(hù)理學(xué)組根據(jù)國內(nèi)外最新文獻(xiàn)和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)組織相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理專家，在充分討論和溝通的基礎(chǔ)上制定了《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估與預(yù)防護(hù)理專家共識》(以下簡稱《共識》)。《共識》的內(nèi)容如下。

1 危險因素

任何可引起靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的臨床情況均是普通外科患者VTE形成的風(fēng)險因素,主要分為患者特異性因素和手術(shù)操作因素。

1.1 患者特異性因素(2a.A級推薦)

①高齡:針對腹部外科手術(shù)的患者,當(dāng)年齡>50歲DVT形成風(fēng)險明顯增加,且年齡越大風(fēng)險越高。

②肥胖:PE發(fā)生率與BMI呈線性相關(guān),當(dāng)BMI>35時PE發(fā)生率增加近6倍。

③惡性腫瘤:惡性腫瘤患者VTE發(fā)生率明顯高于人群平均水平,且與腫瘤類型有關(guān)。與其他腫瘤患者相比,腹部腫瘤患者術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險相對更高，轉(zhuǎn)移癌及胃腸道腫瘤患者的VTE發(fā)生率較高，而胰腺癌患者為VTE發(fā)生率最高的腫瘤患者。

④感染:膿毒癥及炎癥會對VTE形成造成影響。此外,當(dāng)患者伴有既往VTE病史,VTE家族史,糖尿病,高血脂,紅細(xì)胞增多癥,臥床制動,靜脈置管,輔助放化療等因素時,發(fā)生VTE的風(fēng)險增加。

1.2 手術(shù)操作相關(guān)因素(2a.A級推薦)

①手術(shù)時間:外科大手術(shù)(>60 min)是影響VTE發(fā)生的危險因素之一。計算手術(shù)時間時,應(yīng)計算從麻醉開始至麻醉結(jié)束所需的時間。對于普通外科手術(shù)而言,手術(shù)時間越長,患者VTE的發(fā)生風(fēng)險越高。

②手術(shù)類型或部位:在腹部手術(shù)患者中,脾切除手術(shù)、肝切除術(shù)和胰腺手術(shù)的術(shù)后VTE風(fēng)險高,闌尾/膽囊切除術(shù)VTE風(fēng)險相對較低。另外,與上腹部手術(shù)相比,下腹部及盆腔手術(shù)更容易發(fā)生VTE。

③手術(shù)方式:開腹手術(shù)患者較腹腔鏡手術(shù)患者具有更高的VTE風(fēng)險。

④麻醉方式:全身麻醉比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉的VTE發(fā)生風(fēng)險高。

2 風(fēng)險評估

2.1 評估時機(jī)(5b,A級推薦)

普通外科患者住院期間發(fā)生VTE的風(fēng)險會隨著治療方案改變和/或疾病進(jìn)展而動態(tài)變化,建議護(hù)士在患者人院時、術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、轉(zhuǎn)科、出院以及病情發(fā)生嚴(yán)重變化時進(jìn)行評估。普通外科患者術(shù)前狀況相對穩(wěn)定,未受手術(shù)操作相關(guān)因素的影響,風(fēng)險相對較低:術(shù)后當(dāng)天,受手術(shù)時長,術(shù)中麻醉等因素影響,患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較高。隨著術(shù)后康復(fù)運(yùn)動的逐步開展,患者自主活動能力提高,手術(shù)操作相關(guān)因素影響減弱,VTE發(fā)生風(fēng)險較前下降。此外,隨著病情的轉(zhuǎn)歸,患者的VTE風(fēng)險因素也將隨之改變,如輸血、中心靜脈導(dǎo)管置人等均能增加患者的VTE風(fēng)險因此,建議當(dāng)患者病情發(fā)生嚴(yán)重變化時,應(yīng)重新進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，以達(dá)到動態(tài)調(diào)整患者VTE預(yù)防措施的目的。

2.2 評估內(nèi)容(1a,A級推薦)

建議對所有普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推薦使用Caprini風(fēng)險評估模型，對普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估。Caprini風(fēng)險評估模型涵蓋了住院患者常見的各類VTE風(fēng)險因素，該模型在世界范圍內(nèi)廣泛運(yùn)用并在中國人群中得到了驗(yàn)證。2016年發(fā)表的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》中,明確推薦使用Caprini風(fēng)險評估模型評估普通外科圍手術(shù)期患者的VTE發(fā)生風(fēng)險。建議護(hù)理人員通過查閱病歷問診、查體,實(shí)驗(yàn)室檢查等方法,獲取全面且準(zhǔn)確的患者疾病信息，并在正確理解Caprimi風(fēng)險評估模型各條目含義(表1)的基礎(chǔ)上,對患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估,以提高風(fēng)險評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。此外國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,D-二聚體等凝血指標(biāo)可以動態(tài)體現(xiàn)患者的凝血功能情況,當(dāng)患者病情平穩(wěn),而D-二聚體進(jìn)行性升高時,應(yīng)當(dāng)警惕VTE的發(fā)生。建議護(hù)理人員在對普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估時，持續(xù)關(guān)注患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化,以達(dá)到VTE預(yù)警監(jiān)測的目的。

2.3評估風(fēng)險分析(2a,A級推薦)

Caprini風(fēng)險評估模型的VTE風(fēng)險因素評分分值為1分、2分、3分、5分項(xiàng),各項(xiàng)得分相加后，總分0分為極低危,1~2分為低危,3~4分為中危，5-8分為高危，>8分為極高危。可根據(jù)患者VTE危險分層提供相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)防(應(yīng)對)措施。同時,建議有條件的醫(yī)院可以構(gòu)建并使用VTE電子評估系統(tǒng),將Caprimi風(fēng)險評估模型電子化,進(jìn)行連續(xù)、動態(tài),精準(zhǔn)的管理,形成普通外科患者VTE風(fēng)險得分趨勢圖,動態(tài)解決VTE風(fēng)險評估問題。

3 風(fēng)險應(yīng)對

對接受普通外科手術(shù)的患者需常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。建議護(hù)理人員將患者的VTE風(fēng)險評估結(jié)果告知醫(yī)生,與醫(yī)生共同制訂適宜的VTE預(yù)防方案,并實(shí)時監(jiān)控患者VTE預(yù)防效果,有利于動態(tài)調(diào)整預(yù)防措施。

3.1 對于極低危風(fēng)險的患者,宜采用基本預(yù)防措施(1a,A級推薦)

基本預(yù)防措施主要包括選擇合適的靜脈穿刺部位、維持出人量平衡,早期下床活動、踝泵運(yùn)動、被動運(yùn)動等。普通外科患者術(shù)后應(yīng)適度補(bǔ)液,避免因攝人不足導(dǎo)致血液黏稠度增加。建議開展VTE預(yù)防知識宣教,指導(dǎo)患者依據(jù)自身能力制訂適量、適度的早期鍛煉方案。甲狀腺手術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后患者,建議在病情允許情況下,鼓勵患者在術(shù)后第2天或更早進(jìn)行下床活動。針對臥床患者或腹腔手術(shù)術(shù)后直腿抬高困難的患者，鼓勵護(hù)理人員及其照顧者協(xié)助患者進(jìn)行下肢被動運(yùn)動，并鼓勵患者進(jìn)行踝系活動,股四頭肌功能鍛煉,以維持下肢肌肉系功能。

3.2 對于低風(fēng)險及有出血風(fēng)險的患者,在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上增加物理預(yù)防措施(1a,A級推薦)

物理預(yù)防措施主要包括梯度壓力襪,間歇性充氣加壓泵和足底靜脈泵,均是利用壓力促使下肢靜脈血流加速,減少血流淤滯,以降低下肢DVT形成的風(fēng)險對于凝血功能異常,有高危出血風(fēng)險,不能使用藥物預(yù)防的患者,建議增加基本預(yù)防及物理預(yù)防措施的實(shí)施頻率。肝臟,胰腺等腹部大手術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面及吻合口出血風(fēng)險的患者,建議優(yōu)先應(yīng)用物理預(yù)防措施。所有患者在使用物理預(yù)防措施前，應(yīng)排除已經(jīng)發(fā)生VTE及物理預(yù)防禁忌證，如充血性心力衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重肺水腫或下肢水腫,下肢皮膚存在開放性或引流傷口,嚴(yán)重下肢動脈疾病,嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變或感覺異常,下肢皮膚或軟組織病變,下肢蜂窩織炎,下肢血栓性靜脈炎,對物理預(yù)防材質(zhì)過敏等。建議低風(fēng)險及有出血風(fēng)險的普通外科患者在術(shù)前1d或手術(shù)當(dāng)天采用壓力】級[15-21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的梯度壓力襪或間歇性充氣加壓泵及足底靜脈系用于VTE的預(yù)防。應(yīng)用間歇充氣加壓系時,建議每天使用時間至少18 h。

3.3 對于中危及以上風(fēng)險的患者,建議在基本預(yù)防、物理預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)患者狀況應(yīng)用藥物預(yù)防(1a.A級推薦)

建議在應(yīng)用針劑抗凝藥物時,選擇適宜的注射部位，并規(guī)律更換注射部位。開腹手術(shù)的患者避開腹部傷口,可在上臂或大腿外側(cè)進(jìn)行皮下注射?？诜鼓幮柚笇?dǎo)患者規(guī)范服用,避免隨意停藥。同時，護(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行出血風(fēng)險評估,密切觀察患者皮膚,黏膜等出血癥狀,有無消化道應(yīng)激性遺瘍發(fā)生。對接受藥物抗凝的患者,需重點(diǎn)關(guān)注血管穿刺、置管和拔管與抗凝藥物的用藥時間間隔。護(hù)士開展藥物抗凝策略時,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者凝血指標(biāo)的變化保障患者安全。

4 培訓(xùn)與質(zhì)量控制

4.1 規(guī)范化培訓(xùn)有助于提升普通外科患者靜脈血栓栓塞癥的規(guī)范化管理(2c,A級推薦)

普通外科患者的VTE風(fēng)險評估涉及諸多環(huán)節(jié)與內(nèi)容。研究指出,不同地區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員在風(fēng)險評估過程中,對風(fēng)險評估的時機(jī),評估量表?xiàng)l目的理解、如何使用風(fēng)險評估量表等均存在差異，而風(fēng)險評估的不規(guī)范往往帶來預(yù)防措施落實(shí)不準(zhǔn)確、不及時等問題，影響普通外科患者VTE防治工作的開展。規(guī)范、準(zhǔn)確的VTE風(fēng)險評估是推動VTE預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的重要保障。建議對護(hù)理人員進(jìn)行VTE風(fēng)險評估規(guī)范化培訓(xùn),通過專業(yè),系統(tǒng),全面的培訓(xùn)教育,規(guī)范護(hù)理人員行為,提高護(hù)理人員VTE風(fēng)險評估認(rèn)知水平,以達(dá)到為患者提供同質(zhì),精準(zhǔn),有效的高質(zhì)最VTE風(fēng)險管理的目的。

4.2 實(shí)時質(zhì)量監(jiān)控有利于普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估的落實(shí)(2c,A級推薦)

普通外科患者的VTE風(fēng)險評估包括VTE網(wǎng)險識別,風(fēng)險分析與評價以及風(fēng)險應(yīng)對等方面,強(qiáng)調(diào)綜合分析,全面評估,動態(tài)調(diào)整,持續(xù)改進(jìn),在VTE風(fēng)險評估實(shí)施過程中,質(zhì)量控制的理念始終貫穿其中。建議質(zhì)量控制部門(小組)定期對VTE風(fēng)險評估工作進(jìn)行相應(yīng)的過程評價及效果考核，通過信息化質(zhì)控平臺對各項(xiàng)質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時數(shù)據(jù)分析、評價考核,及時反饋,動態(tài)完善,持續(xù)改進(jìn),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全程化、精細(xì)化的VTE風(fēng)險評估管理。通過對VTE風(fēng)險評估進(jìn)行全流 程質(zhì)量控制,可以及時發(fā)現(xiàn)問題,解決間題。對于普遍存在的問題,進(jìn)行問題剖析和全員培訓(xùn)指導(dǎo),從整體上提高VTE風(fēng)險管理的水平。

風(fēng)險評估是預(yù)防普通外科患者VTE管理的首要環(huán)節(jié)。建議護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中從危險因素,風(fēng)險評估、風(fēng)險應(yīng)對,培訓(xùn)與質(zhì)量控制4個方面出發(fā),熟練運(yùn)用Caprini風(fēng)險評估模型等多種方式針對普通外科患者開展全面,有效的風(fēng)險評估。VTE的預(yù)防管理涉及醫(yī)生,護(hù)士,藥師,檢驗(yàn)技師等多個專業(yè),需要多學(xué)科協(xié)作發(fā)展，借助信息系統(tǒng)，以提高普通外科患者VTE防治水平,最終達(dá)到降低VTE發(fā)生率,減輕臨床疾病負(fù)擔(dān)的目的。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識到VTE風(fēng)險評估給患者帶來的益處，全面掌握VTE風(fēng)險評估及預(yù)防的相關(guān)知識與技能,不斷優(yōu)化VTE管理方案,為普通外科患者圍手術(shù)期VTE的預(yù)防及管理探索出更為科學(xué)的方法。 

出處：《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估與預(yù)防護(hù)理專家共識》，中華護(hù)理學(xué)會外科護(hù)理專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會護(hù)理學(xué)組，中華護(hù)理雜志，2022，57（4）444-448

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