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摘要

介紹了國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)中下肢深靜脈血栓(DVT)物理預(yù)防措施及效果，指出物理預(yù)防方法的使用更安全可靠，護(hù)理人員應(yīng)掌握DVT的相關(guān)知識(shí)，并于術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)中采取適當(dāng)?shù)奈锢眍A(yù)防措施。還指出臨床中缺乏規(guī)范化的DVT預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南，建立和實(shí)施符合我國(guó)護(hù)理現(xiàn)狀的規(guī)范化的DVT預(yù)防護(hù)理指南，對(duì)減少圍術(shù)期病人DVT的發(fā)生意義重大。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓形成；物理預(yù)防；梯度壓力彈力襪；間歇充氣加壓；足底靜脈泵

下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使靜脈腔完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病，其致死率和致殘率較高。隨著新技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)復(fù)雜性及困難性的增加、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，勢(shì)必增加發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。在不采取任何預(yù)防措施的情況之下，普通外科手術(shù)DVT發(fā)生率為20%，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率為50%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率為61%，髖部骨折手術(shù)發(fā)生率為51%，心胸外科手術(shù)發(fā)生率為25-30%。另有研究報(bào)道，外科手術(shù)發(fā)生DVT的概率高達(dá)50%，而其中超過50%的DVT發(fā)生在術(shù)中。徐園等在中華護(hù)理學(xué)會(huì)外科護(hù)理學(xué)術(shù)研討會(huì)上，對(duì)全國(guó)25省市的225名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)97.3%的護(hù)理人員認(rèn)為針對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，術(shù)中有必要為其采取預(yù)防DVT的措施。由于抗凝藥物抑制血小板的功能，出血的副反應(yīng)逐漸增多，且劑量與效應(yīng)之間的關(guān)系受基因和環(huán)境因素的影響，因此，物理方法的使用更安全可靠。本研究就國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)中DVT物理預(yù)防措施實(shí)施的研究綜述如下。

1.物理預(yù)防措施

DVT的物理預(yù)防是利用充氣或外力加壓原理，通過擠壓相關(guān)部位，促進(jìn)血液流動(dòng)，減緩靜脈瘀滯，減少DVT發(fā)生，是與藥物預(yù)防互補(bǔ)使用的預(yù)防措施。主要包括梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇充氣壓力泵（IPC）、足底靜脈泵（VFP）、電刺激儀和下肢早期運(yùn)動(dòng)。

1.1梯度壓力彈力襪

GCS是把具有彈力壓縮的長(zhǎng)襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級(jí)遞減的壓力，以促進(jìn)下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預(yù)防DVT。目前廣泛使用的GCS有膝下長(zhǎng)襪和大腿長(zhǎng)襪。Gao等在研究中通過測(cè)量小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)選擇GCS型號(hào)，若小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)小于30.5cm，選擇小號(hào)GCS；若小腿最長(zhǎng)周長(zhǎng)大于38.1cm，則選擇大號(hào)；介于之間的則選擇中號(hào)。測(cè)量大腿周長(zhǎng)以選擇GCS長(zhǎng)度，若大腿近端周長(zhǎng)大于63.5cm，則選擇大腿長(zhǎng)襪。GCS還可分成露趾和不露趾兩類，露趾GCS利于術(shù)中觀察病人肢端末梢血運(yùn)和測(cè)量足背皮溫。Winlow等在臨床實(shí)踐中建議彈力襪穿脫的時(shí)間1d至少脫下2次，即至少12h脫下1次，以便于檢查皮膚，每次脫下20min。

1.2間歇充氣加壓

IPC裝置通過加壓泵在足踝、小腿和大腿處分別施加45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、35mmHg和30mmHg的壓力，以模仿骨骼肌以波浪式泵血的形式促進(jìn)腿部深靜脈血液回流，防止凝血因子因血流緩慢而黏附血管壁，達(dá)到機(jī)械性物理治療的目的。此外，研究發(fā)現(xiàn)IPC可通過增加血液纖溶系統(tǒng)活性，起到清除血栓的作用；還能誘導(dǎo)下肢被擠壓骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶異構(gòu)重整，分泌更多的一氧化氮，預(yù)防血栓的形成。Woolson認(rèn)為使用IPC應(yīng)在手術(shù)期間而不在康復(fù)室，術(shù)中使用IPC可以對(duì)抗術(shù)中因股靜脈扭曲而致的血流瘀滯。

1.3足底靜脈泵

足底靜脈泵又稱A-V腳踏泵，采用氣壓沖擊足底的方式將足底靜脈叢內(nèi)的血液排擠回流入下肢深靜脈，使人體在站立時(shí)將血液從足底回流至右心房而不需要任何肌肉收縮協(xié)助，從而達(dá)到預(yù)防DVT形成和消除肢體水腫的效果。對(duì)比IPC和GCS，VFP更易穿戴，而且對(duì)病人術(shù)后靜止?fàn)顟B(tài)影響較小，便于病人休息。但是對(duì)于已發(fā)生DVT的病人和既往患有DVT、血栓性靜脈炎、肺栓塞、充血性心功能衰竭病人，應(yīng)禁止使用。同時(shí)足底靜脈泵亦不適用于下肢皮膚感染及下肢嚴(yán)重畸形、肢體反應(yīng)遲鈍等病人。

1.4電刺激儀

高強(qiáng)度的電刺激可導(dǎo)致病人的不適感，一般只用于全身麻醉病人手術(shù)中。而對(duì)足底肌肉或腓腸肌的中等強(qiáng)度的電刺激可加速股靜脈和腘靜脈的血流速度，改變靜脈血流的靜止?fàn)顟B(tài)。它與連續(xù)下肢加壓裝置相比，不改變總外周阻力，在預(yù)防DVT方面顯示出更好的保護(hù)作用。Broderick等研究顯示，DVT病人應(yīng)用電刺激儀后最大靜脈血流速度可增加200%，平均靜脈血流速度可增加60%，血流量增加達(dá)60%，且病人耐受性良好。據(jù)此，電刺激儀可作為一種安全有效的DVT預(yù)防措施。

2.物理預(yù)防的效果評(píng)價(jià)

2.1膝下GCS和大腿

GCS預(yù)防DVT的效果比較有研究報(bào)道及膝和大腿GCS兩者的效果一致，在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異性。但Dennis等對(duì)9個(gè)國(guó)家112個(gè)醫(yī)院3114例急性腦卒中住院病人進(jìn)行為期8年的大型多中心的盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大腿GCS和膝下GCS其近端DVT的發(fā)生率分別為6.3%和8.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但使用大腿GCS引起的皮膚并發(fā)癥較多，且皮膚破損的發(fā)生率也大于及膝GCS（3.9%，2.9%）。而膝下GCS不固定膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)能活動(dòng)自如，病人感覺更為舒適，對(duì)其耐受性和適應(yīng)性較強(qiáng)，同時(shí)又方便護(hù)理人員和病人穿戴。研究證明在普外、婦產(chǎn)、泌尿外科圍術(shù)期使用膝下GCS更安全。

2.1單獨(dú)使用一種物理預(yù)防方法的有效性

Lippi等指出，當(dāng)機(jī)械壓縮方法作為唯一的DVT干預(yù)方法時(shí)，可以有效地將DVT的風(fēng)險(xiǎn)降低近2/3。張瓊等選取實(shí)施復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)病人32例，全身麻醉起效1h后予以雙小腿IPC治療，術(shù)畢待有效血容量恢復(fù)、麻醉復(fù)蘇時(shí)再次進(jìn)行雙小腿IPC治療。結(jié)果證實(shí)IPC能明顯降低病人D－二聚體水平，提示此種方法在手術(shù)室延續(xù)是可行的、有效的。Ferree等對(duì)185例腰椎后路手術(shù)的病人采用兩種不同的方法預(yù)防DVT，獲得的結(jié)論是IPC可顯著減少DVT的發(fā)生率，并強(qiáng)調(diào)需在術(shù)中即進(jìn)行使用。

美國(guó)手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目技術(shù)專家小組已達(dá)成共識(shí)，在術(shù)中甚至術(shù)前24h就開始采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施來預(yù)防DVT。Epstein對(duì)139例腰椎椎板切除減壓并內(nèi)固定術(shù)的病人于術(shù)中及術(shù)后5D內(nèi)連續(xù)穿著GCS，觀察其DVT的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后DVT發(fā)生率明顯降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院于術(shù)前給病人穿著GCS來預(yù)防DVT，該研究表明，術(shù)前1D或手術(shù)當(dāng)天至病人出院或活動(dòng)自如使用GCS可顯著減少DVT的發(fā)生。有研究者為有效預(yù)防手術(shù)病人術(shù)中DVT的發(fā)生，研制了加溫式彈力襪，于術(shù)前60min穿著，結(jié)果顯示其在降低DVT發(fā)生率的同時(shí)，又起到一定的保暖作用。對(duì)于DVT的預(yù)防，Dennis認(rèn)為GCS是目前能提供的最佳處理方法。GCS不僅可以預(yù)防DVT，還可改善DVT的癥狀和預(yù)后。

Pour等通過Meta分析1514個(gè)研究對(duì)象關(guān)于VFP使用效果的前瞻性研究，認(rèn)為VFP可以有效地預(yù)防DVT和出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，VFP可增加腘靜脈血流達(dá)250%左右，可使DVT的發(fā)生率從45%～50%下降到10%～20%。Clagett等通過研究發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)可作為<40歲非DVT高危人群的唯一預(yù)防DVT的方法，并建議每天活動(dòng)時(shí)間不少于30min。

2.3 GCS與IPC預(yù)防DVT的效果比較

我國(guó)新版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指出，IPC和GCS這兩種物理預(yù)防設(shè)備是預(yù)防DVT的重要措施。英國(guó)國(guó)家健康協(xié)會(huì)（NICE）最新版預(yù)防血栓形成指南（2012）指出IPC和GCS在預(yù)防DVT的效果是等價(jià)的。但有研究認(rèn)為GCS的使用比IPC的使用更為廣泛，主要是因?yàn)镚CS導(dǎo)致的并發(fā)癥如皮膚水皰、潰爛等的發(fā)生率比使用IPC低［29］。Lippi等［1７］指出，GCS是一個(gè)有效的、相對(duì)便宜而且更舒適的物理預(yù)防方法，但似乎比IPC的整體效益較低。夏寧寧等［30］為探討脊柱手術(shù)術(shù)中使用GCS和IPC預(yù)防DVT的效果，將120例脊柱手術(shù)病人分組進(jìn)行研究，得出結(jié)論使用IPC進(jìn)行干預(yù)，可顯著降低病人發(fā)生DVT的概率。

2.4多種物理預(yù)防措施聯(lián)合使用的效果比較

2.4.1聯(lián)合使用GCS和IPC的效果比較

Diehl等對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)，只能采用物理措施預(yù)防DVT的363例住院病人進(jìn)行單盲實(shí)驗(yàn)，在分組后立即使用IPC和GCS，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用IPC和GCS與單獨(dú)使用GCS相比，在預(yù)防DVT的形成方面沒有優(yōu)勢(shì)。但樊雷將118例胃腸惡性腫瘤病人隨機(jī)分成A、B兩組，A組給予IPC＋GCS，B組給予GCS，于術(shù)日晨開始應(yīng)用。結(jié)果顯示，IPC＋GCS組DVT發(fā)生率為5%，GCS組為15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GAO等通過將108例婦科盆腔手術(shù)DVT高危病人，隨機(jī)分為GCS＋I(xiàn)PC組和GCS組，在術(shù)前即開始穿戴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組的DVT發(fā)生率顯著低于單獨(dú)使用GCS組（4.8%、12.5%），與樊雷研究結(jié)果一致。

2.4.2聯(lián)合使用GCS和VFP的效果比較

Warwick等選擇20名志愿者研究GCS是否應(yīng)該與VFP同時(shí)使用，通過測(cè)量腘靜脈的峰值速度，結(jié)果表明，VFP與GCS同時(shí)使用降低了峰值速度，但在生理方面，VFP與GCS不應(yīng)同時(shí)使用。有研究證明VFP具有明顯的增加GCS功效的作用，是一種無(wú)創(chuàng)性治療方式，能方便、安全、有效地加快靜脈回流，改善肢體動(dòng)脈血供，從而緩解臨床癥狀、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。

3.藥物預(yù)防和物理預(yù)防DVT的效果比較

出于出血因素的考慮，大多數(shù)學(xué)者不主張使用抗凝藥物，而認(rèn)為采用常規(guī)的物理方法預(yù)防已足夠。Ho等將16164例住院病人納入標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明IPC和藥物治療一樣有效，但是能降低出血的危險(xiǎn)性。另外由于預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物可能會(huì)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及浪費(fèi)醫(yī)療資源，臨床上僅有約31%的脊柱外科醫(yī)生常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防DVT。Smith等報(bào)道317例行雙節(jié)段或以上脊柱固定融合手術(shù)病人，采用IPC和GCS等物理措施，但未行藥物抗凝預(yù)防治療，DVT的發(fā)生率僅為0.9%，肺栓塞為0.3%。但對(duì)于DVT高危病人，美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議使用機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防。

4.物理預(yù)防的局限性

IPC和GCS最主要的并發(fā)癥就是出現(xiàn)下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等，若出現(xiàn)這些狀況應(yīng)停止使用，但是這些并發(fā)癥發(fā)生率低，而且引起的癥狀多較輕微；GCS需要依據(jù)個(gè)人的腿型和粗細(xì)來選擇型號(hào)，特殊病人需要個(gè)體化定制，并且長(zhǎng)襪的穿戴不利于腿部皮膚的呼吸和排汗，降低了病人的舒適度。IPC和VFP工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生噪聲，從而影響手術(shù)醫(yī)生操作。另外對(duì)于已經(jīng)形成血栓的病人，物理措施會(huì)增加血栓的脫落機(jī)會(huì)，造成肺栓塞和栓塞后綜合征，使病情進(jìn)一步惡化。

綜上所述，由于抗凝藥物抑制血小板的功能，出血的副反應(yīng)逐漸增多，且劑量與效應(yīng)之間的關(guān)系受基因和環(huán)境因素的影響。所以，物理方法的使用更安全可靠，能有效降低病人住院費(fèi)用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)該掌握DVT的相關(guān)知識(shí)，并于術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中采取適當(dāng)?shù)奈锢眍A(yù)防措施，從而降低DVT的發(fā)生率，確保病人手術(shù)安全進(jìn)行。雖然調(diào)研顯示護(hù)理人員對(duì)DVT預(yù)防護(hù)理工作呈積極態(tài)度，但臨床中仍缺乏規(guī)范化的DVT預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南。因此建立和實(shí)施符合我國(guó)護(hù)理現(xiàn)狀的規(guī)范化的DVT預(yù)防護(hù)理指南，對(duì)減少圍術(shù)期病人DVT的發(fā)生意義重大。

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