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靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良事件包括肢體腫痛、壞死、PE和血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者的生存率和生活質(zhì)量。

危險(xiǎn)因素

DVT的主要病因是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和靜脈壁損傷。DVT的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素，原發(fā)性因素包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝脂抗體綜合征等，繼發(fā)性因素包括創(chuàng)傷、妊娠、手術(shù)、制動(dòng)、惡性腫瘤等，因此，DVT多發(fā)生于外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、下肢制動(dòng)、家族史以及晚期惡性腫瘤等患者。

分期與分型

1.DVT分期

根據(jù)DVT的臨床癥狀和發(fā)病時(shí)間分為急性期（發(fā)病時(shí)間≤14 d）、亞急性期（發(fā)病時(shí)間15~30 d）、慢性期（發(fā)病時(shí)間﹥30 d）。

2.DVT分型

根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無(wú)論有無(wú)累及小腿深靜脈，均稱(chēng)之為近段DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱(chēng)為遠(yuǎn)段DVT。

臨床診斷

DVT的診斷策略主要集中在以下3個(gè)方面，即根據(jù)患者的病史和臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估、D-二聚體評(píng)估、影像學(xué)檢查[包括靜脈超聲、靜脈造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography，CTV）和磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）等。

1.癥狀與體征

急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突發(fā)腫脹、疼痛等，患肢水腫、肌張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)Homans征陽(yáng)性（患肢伸直、足被動(dòng)背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛）、Neuhof征陽(yáng)性（壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛）。

嚴(yán)重下肢DVT患者可出現(xiàn)股青腫和股白腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況，臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。

2. DVT的分層診療策略與D-二聚體檢測(cè) 

對(duì)于疑似DVT的門(mén)診和住院患者，建議根據(jù)患者的病史、癥狀和體征評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。由于 D-二聚體的檢測(cè)特異度較低，推薦用于低、中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)疑似DVT 患者的排除診斷。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)疑似DVT的患者，無(wú)需進(jìn)行D- 二聚體檢測(cè)，直接進(jìn)行影像學(xué)檢查即可明確診斷。

3. 靜脈超聲

靜脈超聲是診斷DVT的首選影像檢查方法，其靈敏度、準(zhǔn)確度均較高，臨床應(yīng)用廣泛，適用于篩查和監(jiān)測(cè)。對(duì)于超聲結(jié)果陰性但癥狀持續(xù)甚至惡化的患者，需要重復(fù)進(jìn)行超聲檢查或血管造影等影像學(xué)檢查。

4. CTV和MRV

CTV和MRV用于疑似DVT患者的獨(dú)立診斷手段尚未得到廣泛認(rèn)可，目前不適宜作為常規(guī)檢查。僅針對(duì)特定的患者，如肥胖、懷疑下腔靜脈-髂靜脈段DVT或盆腔腫物時(shí)需進(jìn)一步采取盆腔超聲、CTV或MRV等明確診斷。

5. 靜脈造影

順行靜脈造影是目前診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況。但靜脈造影是侵入性的，對(duì)腎功能不全和有對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)的患者存在局限性。

推薦意見(jiàn)1：根據(jù)疑似DVT患者的臨床癥狀和體征確定患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，采取相應(yīng)的診斷策略（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：I）；D-二聚體是DVT的篩查手段（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）；靜脈超聲是診斷DVT的一線(xiàn)影像檢查方法（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）；CTV和MRV是個(gè)體化評(píng)估DVT的影像檢查手段（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）；順行靜脈造影是明確DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）。

治療概述

抗凝是DVT的基本治療方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。所有DVT患者應(yīng)至少接受3個(gè)月的抗凝治療，抗凝藥物包括皮下注射低分子肝素或靜脈持續(xù)給藥，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）或直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulant，DOAC)。

雖然抗凝是DVT的基本治療方法，但抗凝藥物不具有溶解纖維蛋白的作用，部分患者在行積極的抗凝治療后仍會(huì)發(fā)展為中、重度PTS。通過(guò)腔內(nèi)治療早期清除血栓有助于靜脈血流復(fù)通和保護(hù)靜脈瓣膜功能，防止靜脈高壓的發(fā)生發(fā)展，降低PTS的發(fā)生率或嚴(yán)重程度。另外，相較于傳統(tǒng)的抗凝治療，腔內(nèi)治療可以有效減少治療后的殘留血栓，降低DVT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，腔內(nèi)治療下肢DVT的方法主要包括導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT）、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(percutaneous mechanicalthrombectomy，PMT)、大腔導(dǎo)管抽吸術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)及支架成形術(shù)。 

PMT

PMT通過(guò)機(jī)械吸栓和/或?qū)Ч艹槲⒖焖偾宄?、開(kāi)通閉塞靜脈來(lái)緩解患肢癥狀，成為血栓清除的首選外科治療方法，尤其適用于癥狀嚴(yán)重（股青腫）、血栓負(fù)荷大的DVT患者，此外，PMT無(wú)法清除的殘余血栓，協(xié)同CDT可以達(dá)到減少溶栓藥物劑量，降低溶栓相關(guān)出血并發(fā)癥率和縮短病程的目的。

CDT

CDT是常用的腔內(nèi)溶栓方法，與既往全身系統(tǒng)溶栓相比，CDT減少了全身藥物暴露，降低了全身出血的風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供了更精確、更有效的溶栓治療。CDT將溶栓導(dǎo)管直接放置到血栓部位，持續(xù)或間斷泵入相對(duì)較低劑量的溶栓劑，如尿激酶、重組鏈激酶、新型溶栓藥物瑞替普酶（recombinant human tissue-type plasiminogen，r-tPA）或替奈普酶（tenecteplase-type plasiminogen，TNK-tPA）等，達(dá)到快速溶解血栓的目的。CDT術(shù)期間配合使用普通肝素抗凝，將活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）控制在正常值的1.5~2倍。

下腔靜脈濾器

PMT和CDT治療均是下腔靜脈濾器植入的相對(duì)適應(yīng)證，盡可能選擇可回收濾器。如果已行預(yù)防性下腔靜脈濾器植入，應(yīng)在下肢靜脈血栓完全清除后或血栓風(fēng)險(xiǎn)降低后，且能足量抗凝的情況下盡早取出濾器，避免發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥。 

PTA與支架植入術(shù)

髂股靜脈狹窄、閉塞是導(dǎo)致DVT發(fā)生和進(jìn)展的重要因素之一，因此，對(duì)于血栓清除術(shù)后存在髂股靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，需要通過(guò)PTA及支架植入術(shù)解除髂股靜脈慢性狹窄、閉塞病變。在血栓清除相對(duì)徹底的情況下，如果造影發(fā)現(xiàn)髂股靜脈仍存在﹥50%狹窄的病變，推薦行一期支架植入治療。

髂股靜脈支架植入推薦在充分PTA后，支架的選擇需注意以下幾點(diǎn)：（1）盡量選擇具有一定順應(yīng)性和足夠支撐力的髂股靜脈專(zhuān)用支架；（2）植入支架直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑，防止支架慢性回縮引起的支架閉塞，必要時(shí)行后擴(kuò)張；（3）支架長(zhǎng)度應(yīng)足以覆蓋狹窄段；（4）若流入道血流量不足，不宜一期行支架植入術(shù)；（5）不推薦在股靜脈中遠(yuǎn)段、腘靜脈及膝下靜脈內(nèi)植入支架。

推薦意見(jiàn)2：PMT是累及髂股靜脈急性DVT的首選治療方案，尤其適用于癥狀嚴(yán)重、血栓負(fù)荷量大和CDT有相對(duì)禁忌證的患者（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）；對(duì)存在髂/股總靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，在血栓清除充分、流入道/流出道良好的前提下，推薦一期行髂/股總靜脈PTA和支架植入術(shù)（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）；術(shù)后規(guī)范抗凝治療至少持續(xù)6個(gè)月，輔以靜脈活性藥物、彈力壓迫治療（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）。

術(shù)后處理

經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后2~3d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫為37.5~38.5℃，發(fā)熱的原因可能由血栓溶解所致，也可能為保留導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有，這種情況常不需要特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。注意其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織疾病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險(xiǎn)因素；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長(zhǎng)期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素。

急性期DVT介入術(shù)后推薦直接口服抗凝藥物，至少持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月；也可以在術(shù)后使用低分子肝素皮下注射，每12小時(shí)1次，并同時(shí)口服華法林，于術(shù)后第4天開(kāi)始檢測(cè)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），待INR控制在2~3時(shí)停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林并至少持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villalta評(píng)分診斷為下肢深靜脈PTS的患者，需長(zhǎng)期給患肢做間歇性充氣加壓治療和/或穿醫(yī)用彈力襪治療來(lái)改善癥狀，同時(shí)聯(lián)合使用對(duì)癥消腫藥物，如七葉皂苷鈉片、草木犀流浸液片、地奧司明片等。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行門(mén)診復(fù)診，術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)行造影或彩色多普勒超聲復(fù)查，1年后每年復(fù)診1次。

參考文獻(xiàn)：中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)下肢靜脈腔內(nèi)治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì),陸信武,鄭月宏.急性下肢深靜脈血栓形成腔內(nèi)治療專(zhuān)家共識(shí)[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2023, 9(5):513-519.

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