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人口老齡化是全球面臨的重要社會問題之一，據(jù)統(tǒng)計2019 年世界范圍內(nèi) 65 歲以上的老年人群將達到7億人，其中我國已成為全球老年人口規(guī)模最大的國家。2021 年第七次全國人口普查 65 歲及以上老年人口達 1.9 億，占總?cè)丝诘?3.5%。根據(jù)中國發(fā)展研究基金會發(fā)布的《中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》，2035 到 2050 年將是人口老齡化的高峰階段，據(jù)估計 2050 年 65 歲及以上老年人口將達 3.8 億，占總?cè)丝诮?30%。隨著老齡化的日趨嚴重，老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年升高。2015 年，國際骨質(zhì)疏松基金會公布，6 個歐洲國家女性和男性的骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)分別達到 22%和 7%，而在發(fā)展中國家，如中國，2018 年的骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)高達 24%，而 65 歲以上老年人群的患病率已經(jīng)超過 60%。

髖部骨折是老年人的常見創(chuàng)傷，通常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年人群中，跌倒是其最主要的原因。預計到 2050 年，世界范圍內(nèi)老年髖部骨折患者將達到630萬例，其中超過50%都會發(fā)生在亞洲地區(qū)。據(jù)調(diào)查我國每年的髖部骨折新發(fā)病例超過 100 萬，而且還在逐年增加。髖部骨折對老年人的健康影響巨大，因其致殘率和死亡率高而被冠以“人生最后一次骨折”，約有 35%的髖部骨折幸存者無法恢復獨立行走，25%的患者需長期家庭護理，骨折后 6 個月死亡率 10-20%，1年死亡率高達 20-30%，且醫(yī)療費用昂貴。因此，老年髖部骨折已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大負擔，如何提高老年髖部骨折的治療效果，提供優(yōu)質(zhì)的管理服務(wù)，將是臨床醫(yī)療及醫(yī)院管理亟需解決的難題。為進一步規(guī)范我國老年髖部骨折診療行為，2021 年 4 月國家衛(wèi)生健康委委托北京積水潭醫(yī)院牽頭制定老年髖部骨折診療與管理指南，旨在推動老年髖部骨折的規(guī)范化診療，提高老年人群健康水平。

·圍手術(shù)期相關(guān)問題的治療與處理

圍手術(shù)期相關(guān)問題涵蓋從患者急診就診、住院手術(shù)前后到術(shù)后康復的全部過程。

（一）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

老年髖部骨折多伴有重度疼痛，推薦患者就診后盡早進行疼痛評估并積極開展疼痛治療。針對老年髖部骨折患者，選擇合理的疼痛評估工具，制定科學規(guī)范的疼痛管理方案，促進患者快速康復。推薦采用神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛方案，有利于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，同時減少阿片類藥物用量和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應。

循證支持：患者從急診就診到出院過程中，應規(guī)范進行疼痛的評估、治療和記錄（三級證據(jù)）。術(shù)前盡早進行鎮(zhèn)痛治療，首選推薦髂筋膜間隙阻滯（二級證據(jù)）。術(shù)后推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（一級證據(jù)）。

（二）吸氧治療

老年患者常并發(fā)慢性肺部疾病，骨折臥床會進一步影響肺功能，導致肺部感染發(fā)生率明顯升高。推薦所有患者入院時及住院全程均常規(guī)定期監(jiān)測指尖血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血癥時應吸氧并持續(xù)監(jiān)測。循證支持：患者入院時應常規(guī)檢查指尖血氧飽和度，住院過程中應定期監(jiān)測，存在低氧血癥風險時應持續(xù)監(jiān)測，低氧血癥者應吸氧（二級證據(jù)）。全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉術(shù)后至少吸氧 6 小時，術(shù)后 48 小時內(nèi)夜間吸氧，若存在低氧血癥應持續(xù)吸氧（二級證據(jù)）。

（三）輸血

貧血在老年髖部骨折患者十分常見，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。在患者骨折后及手術(shù)后要定期監(jiān)測血紅蛋白水平，對貧血患者及時輸血。循證支持：老年髖部骨折術(shù)后無貧血癥狀患者輸血指征為血紅蛋白<80g／L（一級證據(jù)）。存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、無法解釋的心動過速、低血壓且在輸液治療后不見好轉(zhuǎn)的患者，可適當放寬輸血指征（三級證據(jù)）。

（四）靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防 

由于高齡、骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作、臥床及制動等因素的影響，老年髖部骨折患者是 VTE 的高危人群。VTE 的發(fā)生率隨著骨折后臥床時間的延長而增加，盡早手術(shù)和早期功能鍛煉，有助于降低 VTE 的發(fā)生率。VTE 管理最有效的方法是積極預防，推薦物理預防與藥物預防聯(lián)合使用。低分子肝素是首選的藥物預防措施，推薦在入院即開始使用，手術(shù)前 12小時停用，術(shù)后 12 小時恢復使用。對無法進行藥物注射的患者，推薦選用利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝藥。

循證支持：老年髖部骨折圍術(shù)期應常規(guī)進行深靜脈血栓和肺栓塞風險評估，并且進行積極預防（二級證據(jù)）。通過圍術(shù)期管理達到盡快手術(shù)和術(shù)后盡早活動，以降低 VTE 的發(fā)生率（三級證據(jù)）。對無禁忌癥的患者推薦進行物理預防（一級證據(jù)）。圍術(shù)期藥物預防首選低分子肝素皮下注射，無法進行藥物注射的患者，可選擇新型口服抗凝藥（二級證據(jù)）。手術(shù)患者抗凝藥物應用時間為術(shù)后 10-14 天，VTE 風險高的患者可延長至術(shù)后 4-5 周（二級證據(jù)）。

（五）預防便秘

便秘在老年髖部骨折患者中常見，阿片類藥物的使用、脫水、飲食中纖維減少和缺乏活動都會導致便秘，推薦采取增加液體攝入量、增加活動、增加飲食中的纖維、應用瀉藥等措施進行預防。循證支持：對于老年髖部骨折患者，應采取措施預防便秘（三級證據(jù)）。

（六）預防壓瘡

老年髖部骨折患者由于疼痛、臥床活動減少、皮膚彈性降低、感覺減退等原因，是壓瘡高發(fā)人群。急診、住院和康復過程中，應持續(xù)進行壓瘡風險的評估，包括臨床判斷和壓瘡風險量表分級。對足跟、骶尾部等壓瘡的高危部位，推薦用軟墊進行保護。對于壓瘡的高?；颊撸扑]選用可調(diào)節(jié)壓力的充氣床墊或類似能降低接觸壓力的床墊。循證支持：對于老年髖部骨折患者，應持續(xù)進行壓瘡風險的評估，并采取措施預防壓瘡（二級證據(jù)）。

（七）譫妄的預防和治療

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期認知功能紊亂是常見并發(fā)癥，譫妄可延長患者臥床時間、增加患者死亡率、嚴重威脅患者康復。對存在認知功能下降、感知功能障礙、社會行為改變的患者，要進行相應認知功能評估以確定是否存在譫妄。對已存在譫妄的患者，要進行相應的對癥治療，并尋找和處理可能的潛在致病因素，如低氧、水電解質(zhì)紊亂、疼痛、便秘、感染、營養(yǎng)不良等。循證支持：對老年髖部骨折患者，應積極進行譫妄預防，尋找并處理譫妄的危險因素，及時評估及對癥治療（三級證據(jù)）。

文獻出處：老年髖部骨折診療與管理指南(2022年版)[J].骨科臨床與研究雜志, 2023,8(02):77-83.DOI:10.19548/j.2096-269x.2023.02.003.

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