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一、顱腦外傷預(yù)防VTE藥物抗凝時(shí)機(jī)

推薦：初始預(yù)防推薦為患者入院后24-72小時(shí)，除非患者顱內(nèi)出血尚未穩(wěn)定或有開顱手術(shù)指征。

討論：在TBI人群中，有約54%的患者在沒有任何形式的預(yù)防VTE情況下會(huì)并發(fā)VTE，在有機(jī)械預(yù)防的患者中20-30%的患者會(huì)并發(fā)VTE。2016年的一項(xiàng)顱腦外傷患者的研究中，時(shí)間小于72小時(shí)相較大于72小時(shí)抗凝，早期抗凝出現(xiàn)PE和VTE的幾率顯著小于晚期抗凝患者，并且沒有增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。在另一項(xiàng)近期的臨床研究中，顱腦外傷患者根據(jù)抗凝策略分四組：<24小時(shí), 24–48小時(shí),>48小時(shí)和無抗凝治療，研究提示早期抗凝并不增加腦出血幾率，進(jìn)行預(yù)防性抗凝患者腦出血進(jìn)展比率為14.1%。另一項(xiàng)指南指出該類患者最佳抗凝時(shí)機(jī)為24-72小時(shí)，不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

二、顱腦損傷嚴(yán)重度是否影響抗凝劑時(shí)機(jī)和用量

推薦：抗凝時(shí)機(jī)應(yīng)該個(gè)體化，并受到各種因素影響，包括腦外傷程度。

討論：Berne-Norwood標(biāo)準(zhǔn)表明：無多發(fā)腦挫傷的情況下，孤立性蛛網(wǎng)膜下腔/腦室內(nèi)出血和硬膜下/外血腫≤8mm時(shí)，傷后24小時(shí)頭顱CT掃描復(fù)查穩(wěn)定的患者可以考慮藥物抗凝。延時(shí)超過72小時(shí)的中高風(fēng)險(xiǎn)VTE的顱腦外傷患者，可能需要考慮預(yù)防性的下腔靜脈濾器置入。普通肝素（UFH）與低分子肝素（LMWH）依諾肝素最常用劑量為5000單位Q8H和30mg Q12H，可以使用監(jiān)測(cè)抗Xa因子來監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)和調(diào)整用量。

三、顱腦外傷抗凝藥物的選擇

推薦：普通肝素和低分子肝素都可以使用，低分子肝素更加推薦使用。

討論：顱腦外傷患者的抗凝劑使用的時(shí)機(jī)和類型選擇至關(guān)重要。Byrne等人在創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素與普通肝素相比在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中對(duì)PE的預(yù)防更有效果（1.4% vs 2.4%），低分子肝素不增加顱腦外傷患者非計(jì)劃顱腦手術(shù)的發(fā)生率；雖然目前普通肝素在顱腦外傷中應(yīng)用越來越少，但在某些特定病例中由于肝素的較短半衰期而被選擇使用。低分子肝素方便使用更適合患者，一些新型的抗凝劑或是阿司匹林目前并沒有相關(guān)臨床研究證實(shí)適合在顱腦外傷患者中使用，且確實(shí)有效。

四、實(shí)質(zhì)性臟器損傷VTE抗凝策略

推薦：在實(shí)質(zhì)性臟器損傷的創(chuàng)傷患者中，如果沒有活動(dòng)性出血或者絕對(duì)抗凝禁忌癥，推薦可以在受傷后48小時(shí)內(nèi)使用低分子肝素進(jìn)行抗凝。

討論：實(shí)質(zhì)性臟器損傷包括肝臟、腎臟及脾臟損傷，在實(shí)施保守治療的過程中，確定安全的抗凝時(shí)機(jī)是臨床面臨的難題。我們推薦在創(chuàng)傷患者實(shí)施確定性止血措施后，抗凝措施應(yīng)該盡早實(shí)施。但是在進(jìn)行保守治療的創(chuàng)傷患者中，抗凝和出血的權(quán)衡需要時(shí)刻關(guān)注。因此，在實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者確認(rèn)沒有活動(dòng)性出血的，在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗凝可能是安全的，并不會(huì)增加出血及需要急診手術(shù)的幾率。但是在實(shí)質(zhì)臟器存在IV–V級(jí)損傷患者中，由于外科介入治療可能性大，抗凝需要更加謹(jǐn)慎。低分子肝素較肝素更加推薦在此類患者用于抗凝治療。

五、硬膜外鎮(zhèn)痛患者

推薦：創(chuàng)傷患者，在放置硬膜外導(dǎo)管后，應(yīng)該在12小時(shí)后繼續(xù)使用依諾肝素進(jìn)行抗凝治療。避免延遲使用抗凝藥物24小時(shí)以上。

六、創(chuàng)傷患者VTE影像學(xué)監(jiān)測(cè)策略

推薦：大多數(shù)創(chuàng)傷患者不推薦日常進(jìn)行VTE影像學(xué)篩查，推薦在高危VTE創(chuàng)傷患者且不能藥物抗凝中每周進(jìn)行影像學(xué)篩查。

討論：大多數(shù)創(chuàng)傷患者不推薦日常進(jìn)行VTE影像學(xué)篩查，這并不降低VTE及致命PE發(fā)生率。并且一些影像學(xué)假陽(yáng)性結(jié)果導(dǎo)致了不必要的治療性抗凝方案。一些創(chuàng)傷中心常規(guī)在低風(fēng)險(xiǎn)VTE創(chuàng)傷患者中進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，來識(shí)別急性或慢性DVT，這可能可以用來識(shí)別，治療及預(yù)防患者出現(xiàn)的靜脈功能不全、靜脈淤滯、潰瘍或行走疼痛。需要警惕的是，增加影像學(xué)評(píng)估的頻率是可以增加患者VTE發(fā)生率（假陽(yáng)性增加），但是不利于判斷哪些是臨床典型的VTE還是慢性VTE（既往病史，隱秘性VTE）。目前推薦在高危的創(chuàng)傷患者并且不能藥物抗凝的，可以日常進(jìn)行雙下肢VTE影像學(xué)評(píng)估，這可以降低PE的發(fā)生。

七、VV-ECMO的患者VTE抗凝策略

推薦：盡管VV-ECMO使用全身抗凝，但是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)VTE患者，仍需要評(píng)估及干預(yù)。我們需要使用CT來評(píng)估下肢靜脈及IVC。

討論：在VV-ECMO 患者中，血栓事件往往發(fā)生在管路及患者血管中。我們使用系統(tǒng)抗凝及帶抗凝涂層的管路來降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道VV-ECMO 患者VTE發(fā)生率可能高達(dá)18%。頸內(nèi)雙管路置管較頸內(nèi)-股靜脈置管有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)。血栓往往發(fā)生在頸內(nèi)靜脈及下腔靜脈。在ECMO撤機(jī)后，DVT發(fā)生率高達(dá)60%，由于超聲檢查髂靜脈和腔靜脈效率低，推薦使用CT靜脈造影檢查用于該類患者。推薦進(jìn)行下肢及穿刺部位的影像學(xué)篩查。研究報(bào)道穿刺部位血栓形成率（71%）高于獨(dú)立的腔靜脈血栓（47%），并且超聲的診斷準(zhǔn)確率會(huì)下降。在發(fā)生DVT患者中，16%患者存在PE，推薦在ECMO撤機(jī)后需要進(jìn)行足量的預(yù)防性藥物抗凝。

八、預(yù)防性下腔靜脈濾器植入時(shí)機(jī)

推薦：目前對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行預(yù)防性下腔靜脈濾器（IVCF）植入是有爭(zhēng)議的，但是對(duì)高危VTE的創(chuàng)傷患者，并且因?yàn)槌鲅惹闆r無法藥物抗凝的可以考慮放置下腔靜脈濾器。

討論：IVCF的指征是明確有近端（腘窩、股骨或髂骨）DVT或發(fā)生PE患者，并且有治療性抗凝的絕對(duì)禁忌癥；有抗凝并發(fā)癥或充分抗凝時(shí)VTE有復(fù)發(fā)。盡管早期研究證實(shí)創(chuàng)傷患者進(jìn)行IVCF后PE發(fā)生率較低，但近期的研究都證實(shí)IVCF并不降低患者病死率，并且會(huì)增加DVT發(fā)生率。我們僅推薦在高危VTE的創(chuàng)傷患者，并且因?yàn)榛顒?dòng)性出血等情況無法藥物抗凝的可以考慮放置下腔靜脈濾器。高風(fēng)險(xiǎn)包括：嚴(yán)重顱腦外傷合并長(zhǎng)骨骨折，顱腦損傷合并脊柱外傷，多發(fā)長(zhǎng)骨骨折，嚴(yán)重骨盆骨折合并長(zhǎng)骨骨折。

九、下腔靜脈濾器放置時(shí)間

推薦：在患者病情穩(wěn)定可以進(jìn)行藥物抗凝后應(yīng)該盡早取出濾器；如果患者濾器置入時(shí)間較長(zhǎng)，也可以考慮濾器置入同時(shí)藥物抗凝。

討論：IVCF放置時(shí)間延長(zhǎng)與DVT、慢性疼痛、下腔靜脈血栓形成、下腔靜脈穿孔、濾器移位等有關(guān)。隨著放置時(shí)間延長(zhǎng)，取出的難度也隨之增大。PE風(fēng)險(xiǎn)解除后，IVCF應(yīng)該在放置后1-2月予以移除。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議不論患者是否可以進(jìn)行藥物抗凝，IVCF在發(fā)生PE后六個(gè)月移除。美國(guó)FDA建議在患者可以藥物抗凝后盡快取出濾器。推薦在濾器置入后就制定患者取出的個(gè)體計(jì)劃來避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

十、抗Xa因子監(jiān)測(cè)及抗凝劑量調(diào)整

推薦：使用低分子肝素抗凝需要使用抗Xa因子監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑量，降低出血發(fā)生率。

討論：抗Xa因子是評(píng)估肝素或低分子肝素對(duì)Xa因子抑制程度的檢測(cè)，建議在第三次依諾肝素后4小時(shí)進(jìn)行抗Xa測(cè)試。預(yù)防性抗凝治療Xa因子水平維持在0.2–0.4 IU/mL，治療性抗凝>0.5 IU/mL。如果抗凝Xa因子水平過低，應(yīng)增加依諾肝素10mg劑量后4小時(shí)再次進(jìn)行抗Xa檢測(cè)。推薦依諾肝素劑量不大于60mg bid；如果在加大低分子肝素劑量后抗凝Xa因子水平仍然過低，需要考慮肝素抵抗或抗凝血酶-III缺乏；隱匿性靜脈血栓栓塞伴高血凝塊負(fù)荷或其他可能因素應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)研究證實(shí)抗Xa因子監(jiān)測(cè)下的VTE抗凝治療可以降低VTE發(fā)生率，并且有50%患者是沒有達(dá)到預(yù)期抗凝效果的。在監(jiān)測(cè)下的藥物抗凝也可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；另外由于低分子肝素通過腎臟代謝，我們也應(yīng)該關(guān)注腎功能（肌酐清除率）。

十一、TEG監(jiān)測(cè)下的抗凝劑量調(diào)整

推薦：目前沒有證據(jù)推薦在創(chuàng)傷患者中使用TEG監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防性抗凝劑量的調(diào)整。

討論：許多創(chuàng)傷患者在TEG監(jiān)測(cè)下顯示高凝狀態(tài)，且存在VTE高危狀態(tài)。目前創(chuàng)傷患者抗凝劑量的調(diào)整還是基于抗Xa因子監(jiān)測(cè)，但是TEG能夠更加全面的反映患者的凝血功能情況。一項(xiàng)對(duì)61例創(chuàng)傷及外科術(shù)后患者的研究中，患者有31%的DVT發(fā)生率，TEG在判斷是否有DVT有臨床意義，但抗Xa因子監(jiān)測(cè)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存在DVT患者進(jìn)行TEG測(cè)量中的R時(shí)間較短。87例患者分為TEG監(jiān)測(cè)組（R調(diào)整為1-2min）及常規(guī)抗凝組，兩組患者R值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在TEG監(jiān)測(cè)組中抗Xa因子并沒有明顯增高。

TEG監(jiān)測(cè)并不能預(yù)測(cè)抗Xa因子水平，目前沒有臨床研究證實(shí)TEG監(jiān)測(cè)在創(chuàng)傷患者藥物抗凝的劑量調(diào)整策略有指導(dǎo)作用。

十二、根據(jù)體重調(diào)整肥胖患者抗凝劑量的方案

推薦：BMI超過>30 kg/m2的患者，可以相應(yīng)調(diào)整抗凝劑量方案：根據(jù)抗Xa因子水平及ICU創(chuàng)傷患者的VTE發(fā)生率。

討論：肥胖創(chuàng)傷患者（ BMI超過>30 kg/m2 ）被認(rèn)為更容易存在高凝狀態(tài)及發(fā)生VTE。依據(jù)體重校正的依諾肝素初始預(yù)防方案（50-60kg患者給予0.5 mg/kg, 0.6 mg/kg 或 30 mg，61–99 kg患者給予40 mg，>100 kg給予50 mg）并結(jié)合抗Xa因子監(jiān)測(cè)，使其水平維持在0.2–0.4 IU/mL。而一項(xiàng)關(guān)于肥胖及非肥胖創(chuàng)傷患者的抗凝治療研究中，基于體重的抗凝劑量調(diào)整并同時(shí)檢測(cè)抗Xa因子水平的方案并沒有增加患者出血的并發(fā)癥發(fā)生率。在另一項(xiàng)大規(guī)模的研究中，對(duì)超大體重(BMI>40 kg/m2)患者使用大劑量抗凝藥物后并沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的創(chuàng)傷患者，根據(jù)體重調(diào)整抗凝劑量應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

十三、其他高風(fēng)險(xiǎn)情況及暫停預(yù)防藥物抗凝時(shí)機(jī)

推薦：在活動(dòng)性出血患者或凝血功能障礙患者中應(yīng)該暫?；蜓舆t預(yù)防性藥物抗凝，并需要進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。

討論：早期嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷凝血病在糾正后會(huì)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，我們應(yīng)該評(píng)估盡早開始預(yù)防性抗凝治療。在出現(xiàn)創(chuàng)傷凝血病的患者，推薦在初步復(fù)蘇及糾正凝血功能障礙后，盡管凝血功能沒有完全恢復(fù)，可以考慮開始低分子肝素抗凝。暫?；蜓舆t預(yù)防性藥物抗凝無疑會(huì)增加VTE發(fā)生率，所以在出血情況控制后應(yīng)該盡快抗凝。在中高風(fēng)險(xiǎn)VTE患者，且有藥物抗凝禁忌的需要使用機(jī)械預(yù)防。

十四、懷孕的創(chuàng)傷患者抗凝劑量是否需要調(diào)整

推薦：懷孕創(chuàng)傷患者預(yù)防性抗凝劑量需要調(diào)整。

討論：根據(jù)患者體重和肌酐清除率來調(diào)整劑量，初始劑量為依諾肝素30 mg，bid;體重>90 kg調(diào)整為40 mg，bid；根據(jù)抗Xa因子水平調(diào)整：目標(biāo)為0.2–0.4 IU/mL。

十五、何時(shí)暫停或終止預(yù)防性藥物抗凝

推薦：只有出現(xiàn)致命性活動(dòng)出血或肝素抵抗情況下需要暫?；蚪K止預(yù)防性藥物抗凝。

討論：一旦患者開始預(yù)防性藥物抗凝后就不要輕易暫停，停止抗凝24小時(shí)以上或中斷一次抗凝都會(huì)導(dǎo)致VTE的發(fā)生率明顯上升。然而臨床上中斷抗凝情況仍然十分普遍，據(jù)報(bào)道有40%的創(chuàng)傷患者因?yàn)楦鞣N原因有抗凝中斷情況發(fā)生。在哪些有創(chuàng)操作后暫?？鼓匀淮嬖跔?zhēng)議，絕對(duì)抗凝禁忌癥包括活動(dòng)性出血，近期需要開顱手術(shù)及脊柱手術(shù)。這些患者是否在術(shù)后或出血停止后24-72小時(shí)重啟抗凝仍然存在爭(zhēng)議。對(duì)極高危VTE的創(chuàng)傷患者，抗凝時(shí)間仍然需要反復(fù)評(píng)估及動(dòng)態(tài)觀察，一旦藥物抗凝暫停，應(yīng)該立即進(jìn)行物理預(yù)防。