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愛爾蘭兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(APAGBI)發(fā)布了兒童患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的預(yù)防指南，主要回顧了圍術(shù)期靜脈血栓栓塞的發(fā)生率，危險(xiǎn)因素，預(yù)防措施以及相關(guān)并發(fā)癥，并針對(duì)靜脈血栓栓塞的預(yù)防提出指導(dǎo)建議。

1、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)生率

1. 兒童的VTE發(fā)生率要低于成人；

2. 有癥狀的VTE的發(fā)生率0.05%-0.08%，但實(shí)際的發(fā)生率要更高；

3. 80%的VTE的兒科患者都有≥1個(gè)危險(xiǎn)因素；

2、兒童VTE的危險(xiǎn)因素（見表1）

3、預(yù)防的方法

1. 機(jī)械預(yù)防措施

目前還沒有適用于兒童的彈力襪和間歇充氣加壓裝置。這些僅適用年齡較大的兒童、青少年、體重＞40kg的兒童。標(biāo)準(zhǔn)尺寸的小腿間歇充氣加壓裝置對(duì)于小腿周長(zhǎng)達(dá)43cm的人是有效的。需要選擇合適的裝置，并且定期監(jiān)測(cè)，不合適的彈力襪可能會(huì)產(chǎn)生止血帶的效果，增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。每天需要摘除進(jìn)行清潔和皮膚檢查護(hù)理。

禁忌癥包括：下肢水腫或肺水腫（充血性心力衰竭）、嚴(yán)重的周圍血管或神經(jīng)病變、可能因使用間歇充氣加壓裝置造成惡化的局部病變（如皮炎，最近皮膚移植/組織活力差，腿部創(chuàng)傷感染），嚴(yán)重的腿部畸形。

2. 藥物預(yù)防

無論是成人還是兒童患者，LMWH均是主要的治療及預(yù)防藥物。劑量及用法詳見表3：

3. 藥物預(yù)防的不良反應(yīng)

成人患者預(yù)防性用藥試驗(yàn)中，未發(fā)現(xiàn)LMWH增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)兒童患者使用LMWH的前瞻性隊(duì)列研究中，146名患兒是使用治療劑量LMWH，31例使用預(yù)防劑量LMWH，結(jié)果顯示無患兒發(fā)生大出血，2名使用預(yù)防劑量LMWH時(shí)患兒在注射部位有輕微出血。目前沒有兒童預(yù)防性使用LMWH引起骨質(zhì)疏松癥的證據(jù)。

4、區(qū)域麻醉和抗凝藥物預(yù)防性使用的安全實(shí)踐

無凝血障礙疾病的患者，使用LMWH不是行椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥。但是需注意使用LMWH的時(shí)機(jī)。使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑量LMWH至少12h后再行穿刺、硬膜外置管、導(dǎo)管拔除或位置調(diào)整。如果在穿刺針或?qū)Ч芊胖玫倪^程中有出血，應(yīng)延遲24小時(shí)后使用LMWH。留置導(dǎo)管的患者，建議術(shù)后至少12小時(shí)予第一次LMWH，而不是在術(shù)后立即給予。兒童若使用每日一次血栓預(yù)防劑量LMWH，至少需要在最后一次用藥后10-12小時(shí)再拔除硬膜外導(dǎo)管。每日兩次用藥的患兒，硬膜外導(dǎo)管的拔除應(yīng)在最后給予LMWH至少8小時(shí)后進(jìn)行。拔除硬膜外導(dǎo)管至少4小時(shí)后，恢復(fù)給予LMWH。對(duì)留置硬膜外導(dǎo)管且使用LMWH的患者，使用影響止血的藥物（如NSAIDS）或抗血小板藥物治療應(yīng)謹(jǐn)慎。任何硬膜外注藥的患者出現(xiàn)明顯下肢無力應(yīng)停止硬膜外用藥，同時(shí)停用LMWH直到恢復(fù)。如果4小時(shí)內(nèi)肌力還沒有恢復(fù)，應(yīng)該做MRI排除脊髓血腫。

對(duì)于抗凝患者來說，出血是區(qū)域阻滯最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在進(jìn)行高危操作時(shí)，要把握好使用LMWH的時(shí)間及進(jìn)行區(qū)域麻醉的時(shí)間。

5、總結(jié)

盡管兒童患者圍術(shù)期血栓預(yù)防的相關(guān)研究證據(jù)質(zhì)量比較低，但是依然可為安全實(shí)踐提供一些有用的信息。我們希望本指南中預(yù)防血栓決策流程圖及VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可以有很強(qiáng)的實(shí)用性，同時(shí)推薦建議可以指導(dǎo)兒童圍術(shù)期管理。

來源： 北京天壇醫(yī)院麻醉科

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