圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防
2020-11-03
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圍術(shù)期肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是所有麻醉醫(yī)生和手術(shù)科室醫(yī)生們的噩夢。
肺栓塞的發(fā)生率在不同的手術(shù)人群中有比較大的區(qū)別，普外科0.3%-1.6%，骨科0.7%-30%，一旦發(fā)生肺栓塞，死亡率可達(dá)30%，即使積極治療也有10%左右的死亡率。
圍術(shù)期肺栓塞的栓子最主要的來源是深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）。根據(jù)Virchow的理論，高凝、血液流動(dòng)改變（瘀滯/紊流）、內(nèi)皮受損是血栓形成的三大原因。而圍術(shù)期病人往往因?yàn)榛顒?dòng)減少、術(shù)后高凝狀態(tài)，因此手術(shù)病人發(fā)生深靜脈血栓也就并不奇怪了。
圍術(shù)期深靜脈血栓/肺栓塞（DVT/PE）的預(yù)防有多個(gè)指南可供參考，基本原則是給病人風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù)DVT/PE的風(fēng)險(xiǎn)高低，制定不同的預(yù)防策略。
按照Caprini法，可把DVT/PE的風(fēng)險(xiǎn)分為極低、低、中等、高。如果不采用預(yù)防措施，發(fā)生DVT的幾率大約分別為<0.5%、1.5%、3%、6%。
風(fēng)險(xiǎn)極低組的病人，比如說普通的胃腸鏡檢查、白內(nèi)障手術(shù)、皮膚活檢等手術(shù)，預(yù)防方法就是讓病人早期活動(dòng)。
低風(fēng)險(xiǎn)組的病人，比如說闌尾切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等等，采用機(jī)械方法來預(yù)防DVT。
中等到高危組的病人，比如說大的心臟、胸部、神經(jīng)科的手術(shù)等，先評估術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)和出血的后果，可選擇藥物方法結(jié)合機(jī)械方法來預(yù)防DVT?？蛇x的藥物有肝素、低分子肝素、華法林等等。
下面著重介紹機(jī)械法
常用的機(jī)械法有間斷氣壓（Intermittent Pneumatic Compression, IPC）和彈力襪。而且間斷氣壓法比彈力襪更有效，IPC能降低70%的DVT。
紐約長老會醫(yī)院對所有低、中、高風(fēng)險(xiǎn)的病人都用間斷氣壓法預(yù)防DVT。
所有的手術(shù)床下都放著這個(gè)設(shè)備：
這就是間斷氣壓設(shè)備。
使用時(shí)整體情況是這樣的： 
工作原理：小腿綁上類似于血壓計(jì)的充氣袖帶，主機(jī)給充氣套囊程序性間斷充氣和放氣。
套囊的壓力曲線
這個(gè)設(shè)備能快速充氣壓迫小腿，序貫階梯式壓迫，遠(yuǎn)端的壓力略高于近端，做到序貫壓迫。這樣能夠加快靜脈回流，促進(jìn)纖溶。每分鐘壓迫一次，每次壓迫6秒鐘。
麻醉前或者麻醉后，連接壓迫套囊，整個(gè)手術(shù)過程持續(xù)的間斷壓迫，病人送往PACU時(shí)，在那里只要病人活動(dòng)不多，都是相同小腿按壓模式。
機(jī)械法預(yù)防DVT可減少70%的發(fā)生率，沒有藥物法的出血風(fēng)險(xiǎn)。可能有極少數(shù)皮膚損傷的發(fā)生。下肢動(dòng)脈閉塞缺血是機(jī)械法的禁忌癥。
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